O que decide a resposta

"O consumo de fluídos deve ser suficiente para manter o débito urinário em 2 litros/dia." A meta central e universal na prevenção da litíase urinária é combater a supersaturação: garantir ingesta hídrica de 2,5 a 3,0 litros/dia para assegurar um volume urinário ≥ 2,0 a 2,5 litros/dia, independentemente da composição do cálculo.

Raciocínio clínico

A profilaxia da nefrolitíase recorrente divide-se em medidas dietéticas gerais e farmacoterapia específica guiada pelo estudo metabólico (urina de 24 horas e análise química do cálculo).

A base de qualquer prevenção não é farmacológica: inicia-se sempre com adequação do volume urinário e da dieta. Medicamentos específicos (como tiazídicos na hipercalciúria idiopática, alopurinol na hiperuricosúria ou citrato de potássio na hipocitratúria) são reservados para falha dietética ou alterações metabólicas bem estabelecidas.

Na dieta, a restrição indiscriminada de cálcio é um erro clássico: o cálcio dietético se liga ao oxalato no lúmen intestinal, impedindo sua absorção. Reduzir o cálcio livre na luz intestinal aumenta a absorção de oxalato e a oxalúria, paradoxalmente elevando o risco de litíase por oxalato de cálcio. A recomendação correta é ingestão normal de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia), associada à restrição de sódio (< 100 mEq/dia ou < 2.300 mg de sódio/dia) e aumento de frutas e vegetais para fornecer citrato.

Por que acontece

A formação de cálculos depende da termodinâmica urinária: quando a concentração dos solutos (cálcio, oxalato, ácido úrico) excede o produto de solubilidade, ocorre a nucleação e agregação dos cristais. Ao elevar o volume urinário para ≥ 2 litros/dia, reduz-se a concentração relativa dos íons litogênicos e o tempo de trânsito dos microcristais pelo néfron, impedindo sua agregação.

Conduta

As diretrizes da Associação Americana de Urologia (AUA) e da Associação Europeia de Urologia (EAU) recomendam:

• –Ingesta de fluidos (preferencialmente água) para manter volume urinário diário ≥ 2,0 a 2,5 litros/dia.
• –Manutenção de cálcio dietético habitual entre 1.000 e 1.200 mg/dia, evitando suplementação isolada em comprimidos sem indicação precisa.
• –Restrição de sódio na dieta para < 2.000 a 2.300 mg/dia (cerca de < 100 mEq/dia), pois o sódio no túbulo proximal arrasta o cálcio; logo, menor carga de sódio aumenta a reabsorção tubular de cálcio e reduz a calciúria.
• –Consumo regular de frutas cítricas e vegetais para elevar o citrato urinário, um inibidor natural da cristalização.
• –Não restringir cálcio da dieta na tentativa de tratar cálculos de oxalato de cálcio, pois essa conduta sabidamente agrava a doença litiásica e prejudica a densidade mineral óssea.

Como isso cai nas provas

• –Restrição de cálcio: costuma ser oferecida como conduta lógica, mas o gabarito sempre exige cálcio normal (1.000 a 1.200 mg/dia); a restrição de cálcio aumenta a absorção entérica de oxalato e piora a litíase.
• –Cálculos de estruvita (fosfato amônio magnésio) versus cálculos metabólicos: o cálculo infeccioso (coraliforme) se associa a bactérias produtoras de urease (Proteus mirabilis) e urina alcalina (pH > 7,0), enquanto cálculos de ácido úrico ocorrem tipicamente em urina ácida (pH < 5,5).