O que decide a resposta

"Vômitos não biliosos, gradualmente crescentes, que progrediam para vômitos em jato" associados a uma "pequena nodulação de cerca de 1 cm de diâmetro, palpável no quadrante superior direito do abdômen" e onda peristáltica visível fecham o quadro de estenose hipertrófica de piloro. A nodulação palpável corresponde à oliva pilórica, achado patognomônico no exame físico.

Raciocínio clínico

O caso traz um lactente jovem com obstrução gástrica mecânica. O vômito ser não bilioso situa o ponto de bloqueio proximalmente à ampola de Vater (duodeno descendente), o que descarta afecções pós-ampolares. A criança permanecer faminta imediatamente após vomitar traduz esvaziamento gástrico ineficaz sem acometimento sistêmico inicial.

No diagnóstico diferencial:

A má rotação com volvo de intestino médio cursa com vômitos biliosos, dor súbita e risco de necrose intestinal rápida.

A intussuscepção intestinal acomete lactentes mais velhos (pico entre 5 e 9 meses), cursa com dor em cólica paroxística intermitente e fezes em "geleia de morango", e a massa palpável localiza-se ao longo do trajeto colônico (hipocôndrio direito), não como nódulo epigástrico/sub-hepático isolado.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) causa regurgitações sem força e não produz vômitos em jato repetidos, massa palpável ou ondas de Kussmaul.

Por que acontece

A hipertrofia e hiperplasia das camadas musculares circulares do piloro estreitam progressivamente o canal pilórico. O estômago tenta vencer a resistência mecânica com hiperperistaltismo (as ondas visíveis da esquerda para a direita) e, ao falhar, ejeta o conteúdo gástrico sob alta pressão na forma de vômitos em jato, sem bile porque o piloro oclui a passagem retrógrada do conteúdo duodenal.

Conduta

A prioridade imediata não é operar, mas corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base — a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. A hidratação venosa inicial é feita com solução isotônica (SF 0,9%), seguida de reposição de potássio após confirmação de diurese.

Após a normalização do bicarbonato sérico (< 30 mEq/L) e dos eletrólitos, realiza-se a cirurgia definitiva: piloromiotomia extramucosa a Fredet-Ramstedt (por via laparoscópica ou aberta pelo sulco umbilical). Operar antes de corrigir a alcalose metabólica eleva significativamente o risco de apneia no pós-operatório por depressão do centro respiratório.

Como isso cai nas provas

• –Intussuscepção intestinal: manifesta-se tipicamente entre 3 meses e 3 anos de vida, com dor abdominal paroxística intensa com choro inconsolável, massa em forma de salsicha e fezes em geleia de morango, enquanto a estenose pilórica ocorre entre 2 e 8 semanas de vida, sem fezes sanguinolentas e com a oliva pilórica.
• –Má rotação intestinal com volvo: vômitos tipicamente verdes/biliosos no recém-nascido, contrastando com os vômitos puramente não biliosos da estenose pilórica.
• –Refluxo fisiológico ou DRGE: regurgitações sem ejeção vigorosa, sem massa palpável e sem alcalose metabólica.