O que decide a resposta

A busca por uma "alteração do exame físico" que corrobore a "hipótese de anemia ferropriva". A queilite angular (estomatite angular) é uma das manifestações epiteliais características da carência crônica de ferro, decorrente da perda da integridade das mucosas por redução de enzimas teciduais dependentes de ferro.

Raciocínio clínico

O hemograma já orienta o caminho: anemia hipoproliferativa com microcitose e anisocitose (RDW elevado). A causa mais comum desse padrão em mulheres jovens é a anemia ferropriva, quase sempre secundária a perdas menstruais aumentadas ou aporte dietético inadequado.

No exame físico da carência de ferro, além dos sinais gerais de anemia (como palidez cutaneomucosa e taquicardia), procuramos alterações ectoscópicas e epiteliais associadas à depleção tecidual crônica: queilite angular, glossite atrófica (língua lisa e despapilada), coiloníquia (unhas em formato de colher) e síndrome de pica (pagofagia, geofagia).

As demais opções apontam para afecções completamente distintas:

• –Lesões cutâneas hipocrômicas sugerem causas dermatológicas ou infecciosas, como hanseníase ou pitiríase versicolor, sem relação com carência de ferro.
• –Diminuição de reflexos profundos (hiporreflexia patelar) sugere neuropatia periférica, carência de vitamina B12 (que cursa com macrocitose, e não microcitose) ou hipotireoidismo.
• –Anel de Kayser-Fleischer é a deposição de cobre na membrana de Descemet da córnea, marcador oftalmológico da Doença de Wilson.

Por que acontece

O ferro compõe não apenas a hemoglobina, mas diversas metaloenzimas celulares essenciais (como citocromos e ribonucleotídeo redutase). A depleção prolongada prejudica o turnover e a renovação de tecidos com alta taxa de proliferação, provocando atrofia epitelial, ressecamento e fissuras dolorosas nas comissuras labiais.

Conduta

A confirmação laboratorial deve ser feita pela dosagem de ferritina sérica (valores `< 30 ng/mL` confirmam o diagnóstico com alta especificidade) e saturação de transferrina (`< 16-20%`). Em mulheres jovens, a anamnese ginecológica é obrigatória para quantificar o fluxo menstrual.

O tratamento de escolha é a reposição oral de ferro elementar na dose de 60 a 100 mg/dia (ou em dias alternados para reduzir o bloqueio mediado pela hepcidina e minimizar efeitos gastrointestinais), mantida por 3 a 6 meses após a normalização do hematócrito para reabastecer os estoques corporais, conforme a diretriz da British Society of Haematology.

Não suspender o ferro logo após a hemoglobina normalizar: interromper o tratamento precocemente deixa os depósitos de ferritina depletados e leva à recidiva rápida da anemia.

Como isso cai nas provas

• –Traço talassêmico: também se apresenta com microcitose acentuada, mas o RDW é normal (sem anisocitose) e a contagem de hemácias costuma ser desproporcionalmente alta para o grau de anemia.
• –Anemia de doença crônica: pode se tornar microcítica em fases tardias, mas apresenta ferritina normal ou elevada (proteína de fase aguda), enquanto na anemia ferropriva a ferritina está baixa.