O que decide a resposta

"Pode(m) acometer qualquer segmento do trato digestivo" e "pode(m) se manifestar com deficiência de vitamina B12" definem a Doença de Crohn (1), pois o acometimento pode ir da boca ao ânus e o comprometimento do íleo terminal prejudica a absorção da cobalamina.

Já o padrão contínuo sem áreas poupadas caracteriza a Retocolite Ulcerativa (2), enquanto a distribuição etária bimodal é compartilhada por ambas (3), estabelecendo a sequência 1 - 2 - 3 - 1 - 1.

Raciocínio clínico

A diferenciação entre as doenças inflamatórias intestinais baseia-se na anatomia do acometimento, no padrão endoscópico e nas repercussões clínicas:

Acometimento de "qualquer segmento do trato digestivo" é a definição clássica da Doença de Crohn, que pode envolver desde a cavidade oral até a região perianal, com predileção pela região ileocecal. A Retocolite Ulcerativa (RCU), ao contrário, restringe-se ao cólon e reto.

O padrão "contínuo, não apresentando áreas saudáveis" no segmento doente é marca registrada da RCU, que inicia invariavelmente no reto e progride proximalmente de forma contínua. Lesões intercaladas com mucosa sã (skip lesions) pertencem a Crohn.

O pico bimodal de incidência ocorre em ambas as doenças: o primeiro e maior pico surge entre a segunda e terceira décadas de vida (15-30 anos), e um segundo pico menor incide entre a sexta e sétima décadas (60-70 anos).

A "deficiência de vitamina B12" depende do acometimento do íleo terminal, local exclusivo de absorção do complexo fator intrínseco-cobalamina, sendo uma complicação metabólica típica da Doença de Crohn ileal ou ressecções ileais prévias, não ocorrendo na RCU não operada.

Por que acontece

A absorção do complexo vitamina B12-fator intrínseco ocorre exclusivamente nos enterócitos do íleo terminal por meio de receptores de cubilina. Como a Doença de Crohn tem tropismo pelo íleo e causa inflamação transmural com destruição mucosa, o sítio absortivo é danificado, gerando anemia megaloblástica e sintomas neurológicos por carência de cobalamina.

Conduta

O diagnóstico diferencial exige colonoscopia com ileoscopia retrógrada e biópsias seriadas, associada a entero-ressonância ou entero-tomografia para avaliar intestino delgado nas suspeitas de Crohn, segundo as diretrizes da European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) e do GEDIIB.

Na Doença de Crohn com acometimento ileal e deficiência de B12, a reposição deve ser feita por via parenteral (intramuscular), na dose de 1.000 µg em dias alternados ou semanalmente até a saturação dos depósitos, seguida de manutenção mensal com 1.000 µg/mês.

Não se deve tentar reposição oral convencional na presença de ileíte ativa ou ressecção ileal significativa (> 20-60 cm), pela incapacidade de transporte ativo do nutriente.

Como isso cai nas provas

Retocolite Ulcerativa versus Doença de Crohn: a diferenciação é explorada em três pontos focais:

• –Extensão e padrão de acometimento: a RCU é restrita à mucosa do reto e cólon em padrão contínuo e ascendente; Crohn é transmural, descontínuo (skip lesions) e pode atingir todo o trato digestivo, poupando habitualmente o reto.
• –Manifestações perianais e fístulas: fissuras complexas, fístulas enterocutâneas/enterovesicais e abscessos perianais ocorrem em Crohn; se o enunciado citar fístula na vigência de DII, o diagnóstico é Crohn.
• –Sorologia: anticorpo p-ANCA associa-se à Retocolite Ulcerativa, enquanto o ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae) associa-se à Doença de Crohn.