Paciente de 22 anos, com diabetes melito tipo 1 desde os 5 anos, foi internada para tratamento de pielonefrite aguda. Relatou má adesão ao tratamento e uso irregular das insulinas. A dosagem de HbA1c, realizada há 2 meses, foi de 11%. Tinha-lhe sido prescritas insulina NPH (4 UI antes do café, 8 UI antes do almoço e 8 UI às 22 horas) e insulina lispro (6 UI antes do café, 8 UI antes do almoço e 8 UI antes da janta), além de correções antes das refeições conforme a glicemia capilar. Foi mantido o mesmo esquema durante a internação. Às 10 horas da manhã, a paciente apresentou glicemia capilar de 45 mg/dl, e, por estar com o sensório preservado, a hipoglicemia foi corrigida com 1 sachê de 15 g de glicose por via oral; antes do almoço, nova medida indicou 102 mg/dl. A enfermagem questionou a equipe assistente sobre que conduta adotar quanto à administração das insulinas antes do almoço. Qual das alternativas abaixo contempla a conduta correta?
Suspender ambas as insulinas causará hiperglicemia pós-prandial importante pela falta da lispro e expõe a paciente com DM1 ao risco de cetoacidose por desprovimento de insulina basal.
A NPH é a insulina basal nesse horário e não deve ser suspensa em paciente com DM1, sob risco de cetogênese desregulada.
Omitir a lispro antes de uma refeição programada causará elevação acentuada da glicemia pós-prandial, já que a paciente não produz insulina endógena para cobrir a ingesta de carboidratos.
Com a hipoglicemia já revertida e glicemia de 102 mg/dL, as doses habituais de basal (NPH) e prandial (lispro) devem ser mantidas para garantir a cobertura da refeição e evitar descompensação cetótica.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"A hipoglicemia foi corrigida com 1 sachê de 15 g de glicose por via oral; antes do almoço, nova medida indicou 102 mg/dl." A hipoglicemia das 10 horas já foi revertida, a glicemia pré-prandial está normal (102 mg/dL) e a paciente vai se alimentar: a insulina prandial cobre a refeição que entra e a basal sustenta a supressão da cetogênese no diabetes tipo 1.
Raciocínio clínico
No diabetes melito tipo 1, a produção endógena de insulina é nula. Suspender doses programadas por medo de hipoglicemia prévia já resolvida é um dos erros mais comuns em enfermaria e o principal gatilho intra-hospitalar para cetoacidose diabética ou hiperglicemia de rebote.
A paciente apresentou hipoglicemia às 10 horas (provável pico da lispro do café ou descompasso calórico), tratada corretamente com a regra dos 15 gramas de carboidrato simples. Ao meio-dia, o valor de 102 mg/dL mostra que o episódio agudo cessou.
Como a paciente vai almoçar, precisa da insulina de ação rápida (lispro 8 UI) para cobrir a carga de carboidratos da refeição. Se a lispro for suspensa, haverá pico hiperglicêmico pós-prandial imediato.
A dose de NPH (8 UI) programada antes do almoço compõe o suporte basal prescrito. No DM1, o componente basal nunca deve ser omitido, pois sua ausência desencadeia lipólise descontrolada e cetogênese em poucas horas. Como a glicemia está em 102 mg/dL, não se adiciona insulina de correção, mas administram-se as doses fixas habituais.
Por que acontece
A insulina basal (NPH) freia a lipólise periférica e a gliconeogênese hepática, impedindo o acúmulo de corpos cetônicos no DM1 mesmo em jejum relativo. Já a insulina prandial (lispro) mimetiza o pico pós-prandial fisiológico para captar a glicose absorvida pelo trato gastrointestinal durante a refeição.
Conduta
Administrar as insulinas NPH e lispro nas doses prescritas, logo antes do início da refeição (ou imediatamente após, se houver dúvida real quanto à aceitação alimentar por náuseas da infecção). A correção em escala móvel deve ser zero para o valor de 102 mg/dL, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da American Diabetes Association (ADA 2024).
Não suspender insulina basal no DM1 após correção de hipoglicemia leve a moderada. O ajuste das doses de base deve ser feito na prescrição do dia seguinte com base na análise global das 24 horas, e não pela omissão abrupta de uma dose à beira do leito quando a glicemia já retornou ao alvo.
Como isso cai nas provas
Suspensão inadvertida de insulina no DM1 versus DM2. No diabetes tipo 2 com hipoglicemia, suspender ou espaçar doses pode ser tolerado pela presença de reserva pancreática; no diabetes tipo 1, a suspensão da insulina basal precipita cetoacidose diabética em 12 a 24 horas.
Tratamento da hipoglicemia consciente versus inconsciente. O paciente alerta recebe 15 g de carboidrato de rápida absorção por via oral com reavaliação em 15 minutos; o paciente com rebaixamento do sensório exige glicose hipertônica intravenosa a 50% (20 a 30 mL) ou glucagon intramuscular.
Para memorizar
- –DM1 nunca pode ficar sem insulina basal: risco iminente de cetoacidose
- –Hipoglicemia resolvida com glicemia no alvo (102 mg/dL) não justifica suspender insulina de horário
- –Insulina prandial cobre o prato que o paciente vai comer
- –Não se aplica dose de correção quando a glicemia pré-prandial está na meta
- –Regra dos 15: 15 g de carboidrato simples VO, esperar 15 minutos e retestar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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