Paciente masculino, de 20 anos, sofreu trauma craniano, com fratura cominutiva com afundamento parietal. Observou-se ferimento cortocontuso do couro cabeludo sobre o local do afundamento. Que conduta, dentre as abaixo, é a mais adequada?
A comunicação entre o meio externo e a fratura cominutiva com afundamento impõe exploração cirúrgica com debridamento mecânico, irrigação e remoção ou elevação dos fragmentos ósseos para evitar infecções graves do sistema nervoso central.
O tratamento conservador é restrito a fraturas fechadas, sem déficits associados e com afundamento menor que a espessura da calota; uma fratura aberta não operada acarreta altíssimo risco de osteomielite, meningite e abscesso.
A sutura simples da ferida retém sujidade, cabelos e fragmentos ósseos cominutivos contaminados na profundidade, criando um ambiente fechado para infecções graves no sistema nervoso central.
Corticosteroides são formalmente contraindicados no traumatismo cranioencefálico devido ao aumento documentado da mortalidade; além disso, a fratura exposta exige tratamento cirúrgico definitivo e não apenas clínico.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Cranioencefálico (TCE) › Hematomas Intracranianos
O que decide a resposta
A associação de "fratura cominutiva com afundamento parietal" com "ferimento cortocontuso do couro cabeludo sobre o local do afundamento" fecha o diagnóstico de fratura craniana com afundamento exposta. A exposição óssea cominutiva com comunicação com o meio externo exige tratamento cirúrgico com debridamento para prevenção de infecção do sistema nervoso central e reparo dural.
Raciocínio clínico
Uma fratura da calota craniana com afundamento pode ser fechada ou aberta. Quando a pele sobrejacente está íntegra e o afundamento é menor que a espessura da tábua óssea (geralmente < 1 cm), na ausência de déficit neurológico focal, hematoma compressivo ou envolvimento de seio frontal, a conduta conservadora é segura.
No momento em que há ferimento cortocontuso comunicando a ferida com a fratura cominutiva, instala-se uma fratura craniana aberta. Os fragmentos ósseos penetrantes, corpos estranhos e a flora da pele contaminam o espaço epidural e, não raro, laceram a dura-máter.
Tentar apenas suturar a pele e prescrever antibióticos mantém fragmentos ósseos contaminados e esquírolas potencialmente perfurantes em contato com os tecidos profundos, mantendo alto o risco de meningite e abscesso cerebral. A abordagem operatória mandatória inclui exploração, lavagem abundante, debridamento de margens desvitalizadas e remoção ou elevação dos fragmentos ósseos impactados.
Por que acontece
A laceração do couro cabeludo quebra a principal barreira anatômica contra o ambiente, permitindo que a microbiota cutânea colonize os topos de fratura e a cavidade craniana. Se houver lesão de dura-máter subjacente às esquírolas ósseas, forma-se uma via direta para colonização leptomeníngea e parênquima encefálico, evoluindo rapidamente com meningite bacteriana ou abscesso se não houver toalete cirúrgica imediata.
Conduta
A conduta recomendada pelas diretrizes da Brain Trauma Foundation para fraturas cranianas com afundamento expostas é a abordagem cirúrgica precoce (idealmente em até 24 a 48 horas). O procedimento consiste em debridamento do couro cabeludo, copiosa irrigação da cavidade, elevação ou remoção de fragmentos ósseos livres cominutivos e rafia/plastia primária da dura-máter se houver rotura, associados a antibioticoprofilaxia venosa cobrindo germes de pele (como oxacilina ou cefazolina).
Corticosteroides nunca devem ser administrados neste contexto; o ensaio clínico CRASH demonstrou que o uso de corticoide no traumatismo cranioencefálico aumenta a mortalidade e não traz benefício sobre edema ou sequelas.
Como isso cai nas provas
- –Fratura com afundamento fechada vs. exposta: a conduta conservadora é exclusiva da forma fechada com afundamento menor que a espessura do crânio e sem complicações; havendo laceração comunicante no couro cabeludo, a cirurgia é mandatória.
- –Uso de corticosteroides no TCE: a presença de corticoides na alternativa de manejo do traumatismo craniano deve ser prontamente descartada, pois é formalmente contraindicada.
Para memorizar
- –Fratura com afundamento + ferida cortocontusa sobreposta = fratura exposta
- –Fratura com afundamento exposta = cirurgia de urgência (debridamento, lavagem e remoção/elevação de fragmentos)
- –Fratura fechada com afundamento < 1 cm e sem déficit: conduta conservadora
- –Corticoides no trauma craniano aumentam a mortalidade e são proscritos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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