O que decide a resposta

"Para quantificar a reposição volêmica após 24 horas do manejo inicial desse paciente grande queimado, qual a principal referência a ser utilizada?" As fórmulas de reposição apenas estimam o volume inicial de partida; o ajuste dinâmico da infusão e a manutenção subsequente são estritamente guiados pelo débito urinário, cuja meta para adultos em queimaduras térmicas é de 0,5 mL/kg/h (ou 30 a 50 mL/h).

Raciocínio clínico

O manejo hidroeletrolítico do grande queimado divide-se em estimar o volume de largada e modular a infusão com base na resposta fisiológica real. Após as primeiras 24 horas, o extravasamento capilar difuso começa a desacelerar e o risco passa a ser a hiper-ressuscitação (fluid creep).

A superfície corporal queimada é útil exclusivamente para o cálculo inicial da taxa de infusão, não servindo para avaliar a adequação da volemia ao longo do tempo.

A pressão venosa central sofre influência direta da pressão intratorácica, complacência pulmonar, ventilação mecânica e edema de parede, falhando em refletir com precisão a volemia intravascular eficaz.

A pressão arterial média pode ser mantida em níveis aceitáveis devido à intensa descarga adrenérgica e vasoconstrição periférica compensatória, mascarando hipovolemia tecidual significativa. Portanto, a perfusão de órgãos nobres, expressa pela filtração glomerular e débito urinário de hora em hora por sonda vesical de demora, é a referência padrão-ouro para ditar o volume a ser infundido.

Por que acontece

A agressão térmica maciça induz liberação sistêmica de mediadores inflamatórios, levando ao colapso da barreira endotelial e sequestro hídrico para o terceiro espaço. O rim responde precocemente à redução do volume circulante efetivo com vasoconstrição da arteríola aferente e queda da filtração glomerular, tornando a oligúria o sinal mais precoce e sensível de sub-ressuscitação volêmica.

Conduta

Pelas diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da American Burn Association (ABA), a titulação da fluidoterapia é ajustada de hora em hora com base na diurese horária, buscando a meta de 0,5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h) em adultos com queimaduras térmicas ou químicas. Se o débito urinário estiver abaixo da meta, a taxa de infusão horária deve ser aumentada em 10% a 30%; se estiver acima, reduz-se na mesma proporção.

Evitar bólus indiscriminados de cristaloides nas primeiras 24 a 48 horas quando a diurese cair sem hipotensão associada, preferindo a titulação gradual da taxa contínua para prevenir síndrome compartimental abdominal e edema pulmonar.

Como isso cai nas provas

• –Superfície corporal queimada versus Débito urinário: a área queimada define a taxa de largada nas primeiras 24 horas, mas é o débito urinário que define a titulação hora a hora e a reposição subsequente.
• –Pressão arterial média versus Débito urinário: a PAM permanece artificialmente normalizada pela descarga simpática na fase precoce do choque do queimado, enquanto o débito urinário cai precocemente na hipoperfusão.
• –Queimadura térmica versus Queimadura elétrica: a meta de débito na térmica é de 0,5 mL/kg/h, enquanto na lesão por alta voltagem a meta sobe para 1 a 1,5 mL/kg/h até o clareamento da urina para prevenir necrose tubular aguda por mioglobinúria.