O que decide a resposta

"Quando há fratura da falange distal associada a um hematoma subungueal, ela é considerada uma fratura exposta." A proximidade anatômica direta entre o leito ungueal e o periósteo da falange distal faz com que o hematoma subungueal traumático represente, na prática, uma laceração do leito ungueal, estabelecendo comunicação do foco de fratura com o meio externo.

Raciocínio clínico

No trauma de ponta de dedo com esmagamento, o leito ungueal funciona como o invólucro de partes moles dorsal da falange distal. Como não há tecido celular subcutâneo significativo interposto entre o leito e o periósteo nessa topografia, qualquer lesão que cause hematoma subungueal volumoso associado a traço de fratura implica que houve ruptura da interface periósteo-leito.

Por essa razão, a lesão é classificada e manejada como fratura exposta, exigindo limpeza cirúrgica copiosa, avaliação do leito ungueal e antibioticoprofilaxia ou vigilância infecciosa direcionada, além de profilaxia antitetânica.

As outras alternativas trazem erros conceituais diretos: o hematoma subungueal sintomático agudo demanda descompressão (trepanação), e não tratamento conservador; a punção da lâmina com agulha ou eletrocautério é o procedimento de escolha para descompressão, não uma contraindicação; e fármacos antirretrovirais (especialmente inibidores de protease como o indinavir) são causas conhecidas de paroníquia medicamentosa e granuloma piogênico periungueal, e não fatores de prevenção.

Por que acontece

O leito ungueal adere firmemente ao periósteo dorsal da falange distal sem camada adiposa intermediária. Quando o impacto ósseo gera fratura com extravasamento hemorrágico sob a lâmina ungueal, há rotura do leito, rompendo a barreira biológica que isola o osso do ambiente externo.

Conduta

Em hematoma subungueal com fratura de falange distal, a conduta consiste em radiografia simples do dedo em incidências frente e perfil, seguida de antissepsia rigorosa e bloqueio digital anestésico.

Se a lâmina ungueal estiver aderida e o hematoma for descompressível, realiza-se a trepanação da lâmina com agulha calibrosa ou perfurador aquecido; se houver avulsão parcial da lâmina, instabilidade importante ou laceração complexa do leito, remove-se a lâmina para reparo do leito com fio absorvível monofilamentar fino (ex.: poliglecaprone ou categute 6-0), reposicionando a unha (ou um molde estéril) no eponíquio para prevenir sinéquias.

A profilaxia antitetânica é checada conforme o calendário vacinal do Ministério da Saúde, associando-se imobilização com tala protetora que ultrapasse a ponta do dedo. Não se deve realizar sutura do leito com fios inabsorvíveis rígidos e calibrosos nem esquecer de proteger a prega proximal após a remoção da placa.

Como isso cai nas provas

Hematoma subungueal isolado contra hematoma com fratura associada:

• –Hematoma subungueal isolado com lâmina íntegra: trepanação simples no leito ungueal para alívio imediato da dor por alívio da pressão compartimental.
• –Fratura da falange distal associada: deve ser interpretada como fratura exposta, exigindo lavagem abundante, vigilância para osteomielite e eventual reconstrução do leito se houver descolamento ou laceração extensa.