Paciente submetido a herniorrafia incisional mediana infraumbilical, com tela, há 20 dias foi trazido à Emergência por febre de 38,5ºC. À admissão, a frequência cardíaca era de 110 bpm, e a pressão arterial de 100/60 mmHg. Apresentava eritema intensa ao redor da ferida operatória, dor muito forte à palpação, com drenagem de secreção purulenta em moderado volume à expressão manual. Qual o tratamento mais indicado?
A drenagem por abertura de pontos à beira do leito trata apenas infecções superficiais de subcutâneo; não atinge o plano profundo da tela e não controla o foco em paciente com sinais sistêmicos.
Adicionar antibiótico à abertura de pontos superficial não resolve a infecção da tela nem erradica o biofilme aderido ao material protético.
O controle de foco de uma infecção profunda associada a corpo estranho com manifestações sistêmicas exige desbridamento cirúrgico em bloco operatório, remoção da tela infectada, culturas e antibioticoterapia parenteral.
A manutenção da tela em vigência de infecção estabelecida e sepse perpetua o ninho bacteriano recoberto por biofilme, inviabilizando a resolução do quadro infeccioso.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados e Complicações Pós-Operatórias › Infecção de Sítio Cirúrgico
O que decide a resposta
"Febre de 38,5ºC. À admissão, a frequência cardíaca era de 110 bpm" somada a "drenagem de secreção purulenta (...) com tela, há 20 dias".
A presença de manifestações sistêmicas de sepse associada à infecção profunda de sítio cirúrgico em ferida com prótese impede o manejo conservador de beira de leito e impõe abordagem em centro cirúrgico com remoção do corpo estranho.
Raciocínio clínico
A infecção de sítio cirúrgico superficial limita-se à pele e ao tecido subcutâneo e costuma ser resolvida apenas com abertura de pontos e drenagem local. Contudo, aos 20 dias de pós-operatório de herniorrafia incisional com tela, o surgimento de dor desproporcional, eritema extenso, secreção purulenta moderada e sinais de resposta inflamatória sistêmica (febre e taquicardia) indica infecção profunda envolvendo o plano aponeurótico e a prótese.
A simples abertura dos pontos à beira do leito é insuficiente para inspecionar planos profundos, avaliar a viabilidade aponeurótica e eliminar coleções subfasciais.
A tentativa de preservar a tela em vigência de sepse e supuração ativa perpetua a bacteremia e a falha terapêutica. A erradicação definitiva do foco exige exploração cirúrgica formal sob anestesia, desbridamento dos tecidos necróticos, coleta de material profundo para microbiologia, remoção completa da tela infectada e antibioticoterapia endovenosa.
Por que acontece
As bactérias colonizam a superfície sintética da tela e sintetizam uma matriz extracelular de polissacarídeos, formando o biofilme. Essa barreira impede a fagocitose pelos neutrófilos e reduz drasticamente a penetração de antimicrobianos, inviabilizando a cura clínica sem a retirada física da prótese.
Conduta
Exploração cirúrgica em centro cirúrgico com remoção completa da tela, desbridamento amplo de tecidos desvitalizados, coleta de secreção e fragmentos teciduais para bacterioscopia e cultura com antibiograma, além de antibioticoterapia sistêmica de largo espectro direcionada a estafilococos e bacilos Gram-negativos (como vancomicina associada a piperacilina-tazobactam ou cefepima, conforme as diretrizes da Surgical Infection Society e do CDC).
Não manter a tela na presença de repercussão hemodinâmica ou sepse, pois a tentativa de salvamento de prótese só é descrita em casos de infecção superficial sem sinais sistêmicos e com telas macroporosas específicas.
Como isso cai nas provas
- –Infecção de sítio cirúrgico superficial: o que separa da infecção profunda com prótese é o acometimento restrito à pele/subcutâneo e a ausência de repercussão sistêmica; o tratamento é apenas abertura de pontos e curativo, sem indicação rotineira de antibiótico.
- –Deiscência de aponeurose: o que separa da infecção purulenta isolada é a saída característica de secreção serossanguinolenta em grande volume ("lavadura de carne") nos primeiros 5 a 10 dias de pós-operatório, com afastamento dos bordos musculofasciais.
Para memorizar
- –Infecção profunda com tela + sinais sistêmicos/sepse = centro cirúrgico + explantação da tela
- –Biofilme na prótese impede ação de antibióticos e imunidade celular
- –Abertura de pontos à beira do leito é conduta para infecção superficial de ferida
- –Culturas profundas (secreção e fragmento de tecido) devem ser colhidas antes do desbridamento definitivo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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