Paciente masculino, de 55 anos, que vinha apresentando eliminação espontânea de sangue vivo e muco na roupa íntima há 3 anos, consultou em busca de solução. Ao exame, visualizou-se hemorroida interna prolapsada não redutível. Assinale a alternativa que contempla o tratamento indicado.
Medidas dietéticas e comportamentais são essenciais no pós-operatório e no manejo de suporte, mas isoladamente não revertem o prolapso irredutível fixo de grau IV.
A fotocoagulação com infravermelho tem indicação restrita a hemorroidas de graus I e II com sangramento ativo e sem prolapso relevante.
O prolapso interno não redutível define o grau IV de Goligher, indicação primária de tratamento cirúrgico excisional definitivo (hemorroidectomia).
A ligadura elástica é a melhor opção para hemorroidas de grau II e casos selecionados de grau III, sendo formalmente contraindicada no grau IV pela ineficácia e risco de dor intolerável.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doenças Orificiais Benignas
O que decide a resposta
"Visualizou-se hemorroida interna prolapsada não redutível." O prolapso irredutível define a doença hemorroidária interna de grau IV pela classificação de Goligher, cenário em que os métodos ambulatoriais perdem eficácia e a hemorroidectomia é a conduta padrão.
Raciocínio clínico
A classificação de Goligher rege a conduta nas hemorroidas internas:
- –Grau I: sangramento sem prolapso.
- –Grau II: prolapso à evacuação com redução espontânea.
- –Grau III: prolapso que exige redução manual.
- –Grau IV: prolapso permanente e irredutível.
Nosso paciente apresenta doença de grau IV de longa data (3 anos), associada a secreção mucosa decorrente da exposição crônica do epitélio colunar fora do canal anal.
Os procedimentos de consultório (ligadura elástica, escleroterapia e fotocoagulação) são contraindicados ou ineficazes no grau IV, pois a tração de tecidos recobertos por anoderme sensitiva causa dor intratável e a massa prolapsada inviabiliza o estrangulamento elástico seguro. O tratamento definitivo exige a ressecção cirúrgica dos coxins doentes.
Por que acontece
A fragmentação e o afrouxamento progressivo do tecido conjuntivo de sustentação submucoso (ligamento de Treitz/Parks) fazem com que os coxins vasculares deslizem pelo canal anal. No grau IV, a perda total da fixação associada ao espessamento mucocutâneo impede o recolhimento espontâneo ou mecânico para dentro do ânus.
Conduta
Hemorroidectomia excisional, realizada pelas técnicas aberta (Milligan-Morgan) ou fechada (Ferguson), sob raquianestesia ou anestesia local com sedação, conforme as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2018).
O pós-operatório requer medidas higieno-dietéticas rigorosas: suplementação de fibras solúveis (20 a 30 g/dia), ingestão hídrica de 2 L/dia, laxativos osmóticos para manter fezes pastosas e banhos de assento mornos para alívio do espasmo esfincteriano.
Métodos ambulatoriais não devem ser tentados no grau IV pela ineficácia e pelo risco de dor intensa e necrose tecidual abaixo da linha pectínea.
Como isso cai nas provas
- –Hemorroida interna grau III vs hemorroida interna grau IV: a de grau III retorna ao canal anal com redução manual e ainda admite ligadura elástica em casos selecionados; a de grau IV é irredutível e exige cirurgia excisional.
- –Prolapso retal total vs hemorroida prolapsada: o prolapso de espessura total apresenta pregas mucosas concêntricas e circunferencias; os mamilos hemorroidários prolapsados formam dobras e sulcos radiais separados por tecido são.
- –Hemorroida interna grau II vs grau III: a de grau II reduz sozinha após o esforço evacuatório; a de grau III não volta espontaneamente e precisa do dedo do paciente para ser empurrada de volta.
Para memorizar
- –Grau I: sangra sem prolapso → clínico (fibras/água) ou ambulatorial se refratário
- –Grau II: reduz espontaneamente → ambulatorial (ligadura elástica é primeira escolha)
- –Grau III: reduz manualmente → ligadura elástica ou cirurgia
- –Grau IV: irredutível → hemorroidectomia cirúrgica
- –Acima da linha pectínea: insensível à dor somática (permite ligadura)
- –Abaixo da linha pectínea: rica inervação somática sensitiva (proíbe ligadura)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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