Paciente feminina, de 50 anos, com 90 kg de peso e 169 cm de altura, apresentou quadro de dor no abdômen superior. Exames laboratoriais indicaram lipase de 3.000 U/I, ALT de 300 U/I, hemoglobina de 11 g/dl e leucograma com 12.000 leucócitos/mm³, sem desvio. Ultrassonografia abdominal mostrou múltiplos cálculos na vesícula biliar com colédoco medindo 5 mm. Assinale a assertiva que contempla a conduta mais adequada.
A hidratação agressiva com bolus de 20 ml/kg aumentou a ocorrência de sobrecarga hídrica sem benefícios clínicos no estudo multicêntrico WATERFALL; a recomendação atual é hidratação moderada guiada por metas.
O diagnóstico já está estabelecido pela presença da clínica e da lipase ≥ 3 vezes o limite; a tomografia precoce (antes de 48-72 horas) não altera a conduta imediata e subestima a necrose pancreática.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica só tem indicação de urgência na pancreatite biliar diante de colangite aguda concomitante ou obstrução biliar evidente e persistente, inexistentes neste caso com colédoco de 5 mm.
A abordagem definitiva da pancreatite aguda biliar leve é a colecistectomia videolaparoscópica realizada na internação índice (com colangiografia para avaliar o colédoco), evitando readmissões por novos episódios biliares.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Lipase de 3.000 U/I, ALT de 300 U/I" e "múltiplos cálculos na vesícula biliar com colédoco medindo 5 mm".
A dor associada à lipase muito acima do limite fecha o diagnóstico de pancreatite aguda. A elevação de ALT (> 150 U/L) aponta a etiologia biliar, confirmada pelos cálculos vesiculares. Com ausência de disfunções orgânicas e colédoco normal (5 mm), trata-se de um quadro leve: a conduta obrigatória é a colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação.
Raciocínio clínico
O diagnóstico sindrômico exige 2 de 3 critérios: dor típica em andar superior, lipase ou amilase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade e imagem compatível. Com dor e lipase de 3.000 U/I, o diagnóstico já está firmado à beira do leito.
No diferencial etiológico, a ALT de 300 U/I tem valor preditivo positivo superior a 85% para causa litiásica. O ultrassom confirma litíase vesicular, mas mostra colédoco de calibre normal (5 mm), sem evidência de cálculo impactado.
A indicação de CPRE precoce (em até 24 a 48 horas) restringe-se aos casos com colangite aguda associada ou obstrução biliar persistente documentada com icterícia progressiva, o que não ocorre aqui.
Por ser um quadro de pancreatite aguda leve (sem falência orgânica ou complicações locais), postergar a cirurgia após a alta eleva o risco de recidiva biliar em curto prazo. A resolução cirúrgica deve ocorrer no internamento índice.
Por que acontece
O cálculo biliar migra pelo ducto cístico e obstrui temporariamente a ampola de Vater, causando hipertensão ductal pancreática e refluxo de bile ou ativação prematura do tripsinogênio dentro dos ácinos. Como a vesícula doente continua gerando microcálculos, deixá-la no local mantém aberta a via para novos episódios de pancreatite obstrutiva.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia intraoperatória realizada na mesma internação hospitalar, assim que a dor abdominal cessar e a dieta for tolerada, conforme a diretriz da Associação Internacional de Pancreatologia (IAP/APA) e do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG).
Não postergar a colecistectomia para tratamento ambulatorial tardio: até 25% a 30% dos pacientes reinternam em 30 dias por nova complicação biliar (pancreatite recorrente ou colangite).
Também não prescrever hidratação venosa agressiva em bolus indiscriminado: o ensaio clínico WATERFALL (2022) demonstrou que a sobrecarga volêmica vigorosa aumenta a incidência de edema pulmonar sem reduzir complicações locais. A reposição volêmica deve ser moderada (1,5 ml/kg/h após ressuscitação inicial necessária).
Como isso cai nas provas
- –Colangite aguda: divide o cenário de dor biliar e transaminases elevadas, mas exige descompressão endoscópica urgente (CPRE) pela presença da tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito). A pancreatite biliar sem colangite e sem colédoco dilatado contraindica CPRE de rotina.
- –Colecistite aguda: compartilha os cálculos na vesícula e a dor em abdômen superior, porém é diferenciada pelo sinal de Murphy positivo ao exame físico, espessamento da parede vesicular > 4 mm ao ultrassom e ausência de lipase ≥ 3 vezes o limite.
Para memorizar
- –Pancreatite aguda leve biliar = colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação
- –ALT > 150 U/L em dor abdominal sugere forte etiologia biliar
- –CPRE de urgência na pancreatite só está indicada se houver colangite aguda ou obstrução biliar persistente
- –Tomografia com contraste precoce (< 48-72h) não é necessária quando os critérios clínicos e laboratoriais já fecham o diagnóstico
- –Hidratação venosa deve ser moderada e guiada por metas, não em volumes maciços pré-fixados
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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