O que decide a resposta

"Pólipo de 0,7 cm na vesícula biliar. Encontrava-se em tratamento para colangite esclerosante primária." O ponto de corte habitual de ≥ 10 mm para indicar colecistectomia em pólipos é suspenso diante de fatores de alto risco: na vigência de colangite esclerosante primária (CEP), qualquer pólipo detectado tem indicação de ressecção cirúrgica profilática, independentemente do diâmetro ou da ausência de sintomas.

Raciocínio clínico

O manejo dos pólipos de vesícula biliar se divide em dois grupos: os que preenchem critérios para colecistectomia profilática de imediato e os que podem ser apenas acompanhados por imagem seriada.

Na população geral assintomática, lesões menores que 10 mm (como este pólipo de 7 mm) sem fatores de risco seriam conduzidas com ultrassonografia periódica. No entanto, a presença de CEP muda completamente o algoritmo. Pacientes com essa doença têm risco desproporcionalmente elevado de displasia e carcinoma de vesícula biliar em pólipos de qualquer dimensão, além de o pólipo comumente já abrigar adenocarcinoma invasor mesmo quando mede menos de 1 cm.

Por isso, postergar o procedimento para observar crescimento ou submeter a doente a exames complementares invasivos ou marcadores tumorais não altera a necessidade de remoção cirúrgica da vesícula.

Por que acontece

A colangite esclerosante primária cursa com agressão inflamatória crônica imune sobre todo o trato biliar, promovendo instabilidade genômica e intensa proliferação celular. Mais de 50% das lesões polipoides ressecadas em pacientes com CEP contêm adenocarcinoma ou displasia de alto grau, independentemente do tamanho da lesão ao ultrassom.

Conduta

Colecistectomia videolaparoscópica eletiva, conforme as diretrizes conjuntas europeias de pólipos de vesícula (ESGAR/EAES/EFISDS/ESGE 2022) e a Associação Americana para o Estudo de Doenças Hepáticas (AASLD).

Não realizar seguimento expectante apenas pelo critério do tamanho, pois a chance de malignidade oculta é inaceitável nesse perfil. Marcadores séricos como CA 19-9 e CEA não têm acurácia para diferenciar pólipo benigno de carcinoma precoce e não devem atrasar a programação operatória.

Como isso cai nas provas

• –Pólipo na população geral: a indicação cirúrgica clássica exige tamanho ≥ 10 mm, sintomas biliares associados ou idade > 50 anos somada a fatores como cálculos biliares concomitantes ou espessamento focal de parede > 4 mm. O pólipo < 10 mm isolado e assintomático sem comorbidades biliares vai para acompanhamento por ultrassom.
• –Coledocolitíase: manifesta-se com dilatação da via biliar principal e colestase (icterícia flutuante, FA e GGT elevadas). Não se confunde com lesão polipoide na vesícula, e exige investigação da via biliar por colangiorressonância ou ecoendoscopia para guiar papilotomia por CPRE antes da colecistectomia.
• –Lesão iatrogênica de via biliar: complicação pós-operatória que se apresenta nos primeiros dias após colecistectomia com icterícia progressiva, dor e coleções biliares intra-abdominais (bilioma), em nada se relacionando à indicação pré-operatória de ressecção do pólipo.