O que decide a resposta

"Usuária crônica de anti-inflamatório não esteroidal por artrose do joelho" com "dor abdominal difusa [...] taquicardia, hipotensão, confusão mental e sinais de má perfusão periférica". O uso crônico de AINE define a etiologia da perfuração gastroduodenal, e o choque séptico com instabilidade hemodinâmica contraindica o pneumoperitônio da videolaparoscopia e cirurgias prolongadas, exigindo abordagem rápida por laparotomia e ulcerorrafia simples (com ou sem tampão de omento).

Raciocínio clínico

A associação entre uso crônico de anti-inflamatórios e perfuração péptica é direta, especialmente em idosos. Diante de um abdome agudo perfurativo estabelecido, a principal suspeita clínica é a úlcera péptica perfurada.

A decisão operatória passa pela avaliação do estado hemodinâmico: com taquicardia, hipotensão e má perfusão, nossa paciente está em choque séptico refratário ou insuficientemente compensado. Nesses casos, a videolaparoscopia é desaconselhada porque a insuflação de CO₂ reduz o retorno venoso, agrava a instabilidade e prolonga o tempo cirúrgico. A via aberta (laparotomia xifopubiana) é mais rápida para controle do foco infeccioso e lavagem abundante da cavidade peritoneal.

A técnica operatória deve seguir o princípio do controle de danos e simplicidade: sutura simples com remendo de omento (ulcerorrafia / técnica de Graham). A vagotomia troncular não se aplica aqui por aumentar expressivamente o tempo cirúrgico em uma paciente instável, além de ser um procedimento desnecessário em úlceras induzidas por AINE, nas quais a suspensão da droga e a terapia com inibidor de bomba de prótons resolvem o distúrbio de base.

Diverticulite perfurada com peritonite generalizada (Hinchey IV) é um diagnóstico diferencial importante em idosos, mas a história de dor de início difuso associada ao gatilho farmacológico típico de AINE aponta primordialmente para úlcera gastroduodenal. A isquemia mesentérica perfurada cursa com peritonite tardia e necrose de alças, mas o quadro inicial costuma ter dor desproporcional ao exame físico antes da perfuração.

Por que acontece

Os AINEs inibem a ciclo-oxigenase 1 (COX-1), bloqueando a síntese de prostaglandinas protetoras (PGE₂ e PGI₂), que promovem secreção de muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo na mucosa gástrica e duodenal. Sem essa barreira, o ácido clorídrico causa necrose transmural da parede, levando à perfuração livre, extravasamento de conteúdo gastroduodenal na cavidade e peritonite química inicial seguida de peritonite bacteriana grave com choque séptico.

Conduta

A conduta imediata consiste em ressuscitação volêmica guiada por metas com cristaloides, início precoce de antibioticoterapia venosa de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona associada a metronidazol, ou piperacilina-tazobactam), inibidor de bomba de prótons venoso e controle imediato da fonte de contaminação por laparotomia exploradora com ulcerorrafia e omentoplastia (Graham patch), conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) para úlcera péptica perfurada.

Procedimentos antiulcerosos eletivos, como vagotomia e antrectomia, são contraindicados no contexto de sepse e choque, assim como a videolaparoscopia em pacientes com colapso hemodinâmico sustentado.

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda perfurada com peritonite purulenta ou fecal: diferencia-se da úlcera pela dor que tipicamente tem início localizado em fossa ilíaca esquerda antes de se tornar difusa, sem o antecedente marcante de uso abusivo de AINE.

Perfuração de cólon por neoplasia: costuma ser precedida por histórico de perda ponderal, alteração do hábito intestinal e sangramento digestivo baixo crônico, enquanto a perfuração de úlcera é um evento agudo e súbito.

Indicação de abordagem aberta versus videolaparoscópica: paciente estável com pneumoperitônio tolera a videolaparoscopia para fechamento da úlcera; a presença de choque e instabilidade hemodinâmica impõe conversão ou indicação primária de laparotomia rápida.