O que decide a resposta

"Oclusão na artéria carótida interna esquerda, estenose de 60% na artéria carótida interna direita." A carótida sintomática (esquerda, responsável pela hemiparesia direita) está 100% ocluída, o que contraindica qualquer intervenção cirúrgica; a carótida contralateral (direita) é assintomática e tem estenose de 60%, abaixo do limiar cirúrgico de ≥ 70%. O tratamento mandatório é clínico: antiagregante e estatina.

Raciocínio clínico

O paciente apresentou déficit motor à direita, o que localiza o evento isquêmico no hemisfério cerebral esquerdo. Portanto, a carótida interna esquerda é a artéria sintomática e a direita é assintomática.

Na carótida esquerda, a angiotomografia revelou oclusão completa. Em carótida totalmente ocluída, não há lúmen residual para passagem de guias e a tentativa de desobstrução cirúrgica não restaura fluxo seguro, trazendo alto risco de complicações sem benefício neurológico.

Na carótida direita, a estenose é moderada (60%) e totalmente assintomática. Para doença carotídea assintomática, a revascularização só é discutida em estenoses hemodinamicamente críticas (≥ 70% a 80%) em pacientes selecionados com expectativa de vida favorável. Para 60% assintomático, a indicação é estritamente medicamentosa.

Por que acontece

A oclusão completa leva à trombose de toda a coluna de sangue distal até a emergência de ramos intracranianos colaterais, consolidando a perda da via arterial; abrir cirurgicamente esse leito trombosado gera embolização maciça e hemorragia por hiperperfusão. Já a placa de 60% sem sintomas tem risco anual de embolização muito baixo, que é reduzido com segurança pela estabilização da capa fibrosa promovida pelas estatinas e pela inibição da ativação plaquetária.

Conduta

Tratamento clínico otimizado com antiagregação plaquetária (AAS 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia) associado a estatina de alta potência (atorvastatina 40 a 80 mg/dia ou rosuvastatina 20 a 40 mg/dia) e controle rigoroso da pressão arterial e do estilo de vida, conforme as diretrizes da European Society for Vascular Surgery (ESVS 2023) e da American Heart Association (AHA/ASA).

Não indicar endarterectomia nem stent em artéria carótida com oclusão total de 100%. Da mesma forma, não prescrever anticoagulação oral para prevenção secundária de AVC aterotrombótico carotídeo, reservando-a para causas cardioembólicas comprovadas.

Como isso cai nas provas

• –Carótida ocluída (100%) vs estenose subtotal (99% com fluxo filiforme): na subtotal (sinal do barbante ou string sign), ainda há benefício de revascularização urgente; na oclusão completa (100%), a cirurgia é contraindicada e o tratamento é apenas clínico.
• –Carótida sintomática vs assintomática: a sintomática ganha benefício cirúrgico a partir de ≥ 50% de estenose (com benefício máximo entre 70% e 99%); a assintomática só é candidata a procedimento intervencionista se atingir ≥ 70% a 80% e em pacientes com baixo risco cirúrgico.
• –AVC aterotrombótico vs cardioembólico: a presença de fibrilação atrial direciona para anticoagulação; doença aterosclerótica de grandes artérias exige antiagregante plaquetário e estatina.