O que decide a resposta

"Será submetida a cirurgia de catarata." O tipo de procedimento cirúrgico encerra a discussão: a cirurgia de catarata é um procedimento de baixo risco cardiovascular (mortalidade e infarto < 1%), de modo que não há indicação de exames complementares ou testes provocativos adicionais, independentemente da idade ou das comorbidades crônicas estáveis.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco perioperatório segue um algoritmo bem estabelecido. A primeira pergunta é se a cirurgia é de emergência. A segunda pergunta avalia se há condições cardíacas instáveis ativas (como síndrome coronariana aguda recente, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias graves ou estenose aórtica sintomática). A paciente está assintomática do ponto de vista cardiovascular, com PA 140/80 mmHg e stent implantado há 10 anos, período muito superior ao intervalo de cicatrização vascular.

A terceira etapa avalia o risco intrínseco do procedimento cirúrgico. Procedimentos com risco intrínseco estimado menor que 1% (cirurgia de catarata, procedimentos ambulatoriais de pequeno porte, cirurgias dermatológicas superficiais) dispensam qualquer estratificação funcional adicional. Mesmo com capacidade funcional limitada por dores articulares (< 4 METs), o baixo risco cirúrgico sobrepõe-se à limitação e autoriza a liberação direta.

No diagnóstico diferencial de condutas pré-operatórias: exames laboratoriais de rotina baseados puramente na idade não alteram o desfecho perioperatório e aumentam atrasos desnecessários. Testes funcionais como ecocardiograma com estresse farmacológico só teriam indicação se o procedimento fosse de risco intermediário ou alto e se o resultado fosse capaz de mudar o manejo terapêutico.

Por que acontece

A cirurgia de catarata é realizada sob anestesia tópica ou bloqueio local, sem perdas volêmicas relevantes, sem grandes estímulos adrenérgicos e sem estresse hemodinâmico significativo. Como a sobrecarga de consumo de oxigênio pelo miocárdio durante o procedimento é desprezível, a incidência de isquemia perioperatória é virtualmente nula, tornando testes provocativos inúteis para mudar o prognóstico cirúrgico.

Conduta

Liberar para a cirurgia sem exames adicionais, conforme a III Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2024) e as diretrizes da ACC/AHA.

Manter os medicamentos de uso crônico: o betabloqueador deve ser mantido no dia do procedimento para evitar rebote adrenérgico e isquemia; o AAS não precisa ser suspenso para facoemulsificação, pois o risco hemorrágico ocular é mínimo e a suspensão eleva desnecessariamente o risco de eventos trombóticos. Não suspender o betabloqueador nem solicitar testes ergométricos ou ecocardiograma de estresse prévios a este procedimento.

Como isso cai nas provas

Manejo de medicações no pré-operatório e avaliação de risco cirúrgico costumam ser cobrados em conjunto, frequentemente gerando dúvidas conceituais:

• –Suspensão de antiagregante em cirurgias de baixo risco: a facoemulsificação (catarata) tolera a manutenção do AAS com segurança hemorrágica comprovada, enquanto cirurgias neurocirúrgicas ou procedimentos do segmento posterior do olho exigem intervalo de suspensão de 7 a 10 dias.
• –Solicitação de testes isquêmicos pela capacidade funcional reduzida: a capacidade funcional < 4 METs só exige estratificação miocárdica complementar se a cirurgia for de risco intermediário ou alto; no baixo risco, a conduta é liberação direta sem exame adicional.