O que decide a resposta

"Está indicada se houver necessidade de abreviar o 2º período do parto em casos de condição fetal não tranquilizadora." A prática moderna da obstetrícia aboliu o uso rotineiro da episiotomia, reservando o procedimento para situações de uso restrito e seletivo, das quais o sofrimento fetal agudo no período expulsivo é o principal exemplo.

Raciocínio clínico

A episiotomia não previne prolapso genital, não preserva o assoalho pélvico a longo prazo e não deve ser feita de rotina em nenhuma gestante, independentemente da paridade. Ser primigesta não justifica o corte cirúrgico.

No parto instrumentado (vácuo-extrator ou fórcipe), o procedimento não é contraindicado nem deve ser sumariamente evitado; pelo contrário, no uso de fórcipe, a incisão médio-lateral frequentemente é empregada para facilitar a tração e reduzir o risco de lacerações perineais graves não controladas.

Entre as técnicas, a incisão médio-lateral (angulação de 45° a 60° a partir da fúrcula vulvar) é a preferida no Brasil e pela Organização Mundial da Saúde. A técnica mediana, embora sangre menos e tenha reparo mais fácil, caminha em linha reta em direção ao ânus e apresenta risco significativamente maior de evoluir para laceração de 3º e 4º graus.

A indicação clássica e aceita de forma unânime é o encurtamento do segundo período (período expulsivo) diante de desacelerações intraparto persistentes ou bradicardia fetal, visando a resolução imediata do nascimento.

Por que acontece

O corte da musculatura perineal (bulbocavernoso e transverso superficial do períneo) remove a resistência elástica final do introito vaginal. Isso reduz a compressão cefálica e o tempo de passagem do polo fetal pelo canal de parto, abreviando minutos vitais diante de hipóxia fetal aguda.

Conduta

Adotar a política de uso restritivo da episiotomia, em conformidade com as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal do Ministério da Saúde e Febrasgo.

Quando estritamente indicada — como na frequência cardíaca fetal não tranquilizadora no expulsivo ou na iminência de rotura perineal grave —, realizar a técnica médio-lateral, com infiltração de anestésico local (lidocaína a 1% ou 2% sem vasoconstritor, 5 a 10 mL), no momento da coroação da apresentação, em ângulo de 45° a 60° em relação à linha média.

A episiorrafia deve ser realizada em planos com fio absorvível sintético (como poliglactina 910 2-0 ou categute cromado), inspecionando rotineiramente o canal de parto e o ânus após o procedimento. Não realizar incisão mediana em nosso meio nem adotar episiotomia de rotina por prematuridade ou macrossomia isoladas.

Como isso cai nas provas

Episiotomia mediana vs. Episiotomia médio-lateral: a técnica mediana sangra menos, tem menos dor puerperal e reparo estético melhor, mas o que separa e condena a mediana na maioria dos serviços é o risco aumentado de lesão do esfíncter anal e mucosa retal (lacerações de 3º e 4º graus).

Laceração de 3º grau vs. Laceração de 4º grau: a de 3º grau envolve o esfíncter anal (externo e/ou interno); a de 4º grau estende-se e expõe a mucosa retal/epitélio anorretal.