O que decide a resposta

"Rh-isoimunizada, realizou ultrassonografia obstétrica com Doppler" para "avaliar anemia fetal". O parâmetro não invasivo padrão para triagem e seguimento de anemia fetal é a medida do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (PVS-ACM), com ponto de corte decisivo em > 1,5 MoM (múltiplos da mediana) para anemia moderada a grave.

Raciocínio clínico

A isoimunização materna por anticorpos anti-D leva à passagem transplacentária de IgG que destrói as hemácias fetais por hemólise imune. A complicação que guia o seguimento e define risco de óbito intrauterino é a anemia fetal e o desenvolvimento de hidropisia.

Os outros vasos avaliados ao Doppler obstétrico investigam a insuficiência placentária e o bem-estar fetal geral, e não a anemia per se:

• –Artérias uterinas avaliam resistência da circulação materna e invasão trofoblástica, predizendo risco de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento;
• –Artéria umbilical avalia resistência do leito vascular placentário fetal;
• –Ducto venoso reflete a função miocárdica e o estado hemodinâmico do ventrículo direito em fetos centralizados graves com risco iminente de acidemia.

Portanto, para identificar a anemia fetal decorrente da isoimunização Rh, o vaso de eleição é a cerebral média pelo PVS.

Por que acontece

A destruição das hemácias reduz o hematócrito, diminuindo a viscosidade sanguínea e reduzindo o atrito nos vasos. Para compensar a hipóxia tecidual, o feto eleva o débito cardíaco por um estado hiperdinâmico. A soma de sangue mais fluido com fluxo acelerado eleva diretamente a velocidade máxima do fluxo na artéria cerebral média durante a sístole.

Conduta

O seguimento da gestante sensibilizada (com Coombs indireto positivo com títulos ≥ 1:16 ou 1:8 a depender do laboratório) exige ultrassonografia seriada com Doppler de ACM a cada 1 a 2 semanas a partir de 16-18 semanas, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.

Se o PVS-ACM atingir > 1,5 MoM, está indicada a realização de cordocentese para dosagem de hemoglobina/hematócrito fetal e realização imediata de transfusão intrauterina se confirmada a anemia moderada/grave (Hb fetal com déficit > 4-5 g/dL ou hematócrito < 30%).

Não se realiza mais amniocentese para dosagem de bilirrubina no líquido amniótico pela curva de Liley: trata-se de método invasivo superado pela acurácia superior do Doppler.

Como isso cai nas provas

Restrição de crescimento fetal (RCF) e anemia fetal são os dois cenários que cobram a artéria cerebral média, mas com índices totalmente diferentes:

• –No RCF/centralização fetal: avalia-se o índice de pulsatilidade (IP) ou índice de resistência (IR) da ACM, que se apresenta diminuído devido à vasodilatação compensatória reflexa para proteger o encéfalo.
• –Na anemia fetal: avalia-se o pico de velocidade sistólica (PVS) da ACM, que se apresenta aumentado (> 1,5 MoM) pelo estado hiperdinâmico e pela queda da viscosidade sanguínea.

Outra confusão frequente ocorre com o ducto venoso: sua onda A reversa denota insuficiência cardíaca fetal tardia na acidemia, e não a ferramenta de triagem para graduar a intensidade da anemia.