O que decide a resposta

"5 contrações dolorosas em 10 minutos, útero hipertônico e batimentos cardiofetais de 100 bpm." A associação de hipertonia uterina com sofrimento fetal agudo (BCF < 110 bpm) na vigência de sangramento vaginal fecha o diagnóstico clínico de descolamento prematuro de placenta (DPP) com feto vivo viável e impõe a interrupção imediata pela via mais rápida. Como o colo não tem dilatação, a indicação é cesariana de urgência.

Raciocínio clínico

O sangramento de terceira metade com dor e útero tenso é a apresentação que define o DPP. A bradicardia fetal sustentada (100 bpm) indica comprometimento grave da oxigenação fetoplacentária decorrente da perda da área de troca.

No diagnóstico diferencial das hemorragias da segunda metade:

• –A placenta prévia cursa com sangramento indolor, de sangue vermelho-vivo, tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada no início.
• –A rotura uterina costuma cursar com dor súbita lancinante seguida de hipotonia (cessação das contrações), subida ou perda da apresentação fetal e palpação fácil de partes fetais fora do útero, geralmente em úteros com cicatriz prévia.
• –A vasa prévia se manifesta tipicamente após a amniorrexe, com sangramento de origem puramente fetal e rápida deterioração da frequência cardíaca, sem alterar o tônus uterino materno.

Com o colo fechado e sofrimento fetal instalado, esperar por um parto vaginal é contraindicado, tornando a via alta de urgência a única escolha que preserva o feto.

Por que acontece

A hemorragia na decídua basal disseca a interface coriodecidual e forma um hematoma retroplacentário. Esse hematoma estimula a liberação local de tromboplastina tecidual e prostaglandinas, o que desencadeia contratilidade miometrial desregulada e espasmo vascular, levando à hipertonia uterina persistente e à redução abrupta do fluxo útero-placentário, com consequente hipóxia fetal aguda.

Conduta

Cesariana de urgência, com estabilização hemodinâmica materna simultânea (obtenção de dois acessos venosos calibrosos, tipagem sanguínea, reserva de concentrado de hemácias e coagulograma), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da FEBRASGO para hemorragias da segunda metade da gestação.

Não solicitar ultrassonografia para "confirmar" o diagnóstico diante de hipertonia e bradicardia fetal: a ultrassonografia tem sensibilidade inferior a 50% para DPP e atrasar o parto neste cenário aumenta dramaticamente o risco de óbito intrauterino e coagulação intravascular disseminada.

Como isso cai nas provas

Placenta prévia: o sangramento é indolor, recidivante, de sangue vermelho-vivo, com útero relaxado (tônus normal) e BCF habitualmente mantido; a confirmação é ultrassonográfica, enquanto o DPP é diagnóstico essencialmente clínico.

Rotura uterina: cursa com interrupção súbita das contrações prévias dolorosas, descompressão uterina (perda do tônus) e retração da apresentação ao toque, enquanto o DPP mantém hipertonia e contrações tetânicas.

Vasa prévia: o sangramento vaginal surge imediatamente após a rotura espontânea ou artificial das membranas (amniorrexe), com rápido sofrimento fetal sem alteração do tônus uterino e sem anemia materna inicial correspondente.