Jovem de 17 anos veio à consulta queixando-se de ciclos menstruais irregulares desde a menarca (14 anos), piora da acne e aumento de pelos no rosto e corpo no último ano. Ao exame clínico, apresentava M3 e P5 (estágios de Tanner) e escore de Ferriman de 15 (alterado > 8). Media 158 cm e pesava 66 kg. Para o diagnóstico diferencial entre síndrome dos ovários policísticos e hiperplasia adrenal congênita não clássica, qual o exame mais adequado?
A 17-hidroxiprogesterona é o metabólito precursor acumulado na deficiência de 21-hidroxilase, sendo o exame padrão para excluir ou diagnosticar a HAC não clássica.
A testosterona livre comprova o hiperandrogenismo laboratorial, mas não diferencia a etiologia, pois pode estar elevada tanto na SOP quanto na HAC.
A ultrassonografia abdominal não avalia com a resolução necessária a morfologia adrenal para casos sutis e não define etiologia funcional; além disso, nódulos adrenais não são o achado habitual da HAC-NC.
O achado de ovários policísticos ao ultrassom não fecha diagnóstico de SOP por si só, uma vez que pacientes com HAC-NC também podem apresentar ovários com aspecto policístico secundário ao excesso de androgênios.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Hirsutismo e Hiperandrogenismo
O que decide a resposta
"Para o diagnóstico diferencial entre síndrome dos ovários policísticos e hiperplasia adrenal congênita não clássica, qual o exame mais adequado?" A dosagem de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) é o marcador específico que avalia a deficiência da enzima 21-hidroxilase, permitindo confirmar ou excluir a forma não clássica da hiperplasia adrenal congênita.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta oligomenorreia associada a hiperandrogenismo clínico (acne e índice de Ferriman-Gallwey de 15, com ponto de corte > 8). Pelo consenso de Rotterdã, esse quadro preenche critérios para síndrome dos ovários policísticos (SOP).
No entanto, o diagnóstico de SOP é estritamente de exclusão. Diversas endocrinopatias cursam com fenótipo idêntico de hiperandrogenismo e irregularidade menstrual.
A principal condição que mimetiza perfeitamente a SOP é a hiperplasia adrenal congênita na forma não clássica (HAC-NC). A dosagem de testosterona livre confirma o hiperandrogenismo, mas está elevada em ambas. A ultrassonografia pélvica pode demonstrar padrão policístico ovariano inclusive em pacientes com HAC. Portanto, a diferenciação bioquímica etiológica depende exclusivamente da mensuração da 17-OHP.
Por que acontece
Em mais de 90% dos casos de HAC, há mutação com deficiência parcial da enzima 21-hidroxilase no córtex adrenal. Esse bloqueio enzimático impede a conversão adequada de 17-OHP em 11-desoxicortisol, acumulando 17-OH progesterona, cujo excesso é desviado para a via de síntese de androgênios adrenais (androstenediona e testosterona).
Conduta
A investigação laboratorial inicial para exclusão de HAC-NC exige a dosagem de 17-OH progesterona basal matinal (coletada idealmente até as 8h e na fase folicular precoce, se houver ciclos), conforme a diretriz da Endocrine Society.
Valores de 17-OHP < 200 ng/dL (ou < 2 ng/mL) excluem com segurança a HAC-NC. Níveis > 1.000 ng/dL fecham o diagnóstico.
Para resultados intermediários (entre 200 e 1.000 ng/dL), a conduta mandatória é realizar o teste de estímulo com ACTH sintético (cosintropina 250 µg IV) com nova dosagem de 17-OHP após 60 minutos: se ultrapassar 1.000 ng/dL, confirma-se o diagnóstico. Não se deve fechar diagnóstico de SOP sem antes afastar HAC, hiperprolactinemia (dosando prolactina) e disfunção tireoidiana (dosando TSH).
Como isso cai nas provas
- –Síndrome dos ovários policísticos: o quadro mimetiza a HAC-NC em idade de início e manifestações clínicas, mas na SOP os níveis matinais de 17-OHP permanecem < 200 ng/dL.
- –Neoplasia produtora de androgênio (ovariana ou adrenal): tem início súbito, virilização rápida e intensa (clitoromegalia, alopecia androgenética grave, voz grave); separa-se pelos níveis de testosterona total > 200 ng/dL ou DHEA-S > 700 µg/dL.
- –Síndrome de Cushing: também causa irregularidade menstrual e hirsutismo, mas vem acompanhada de fácies em lua cheia, estrias violáceas largas (> 1 cm), giba e miopatia proximal, sendo descartada com cortisol livre urinário ou teste de supressão com 1 mg de dexametasona.
Para memorizar
- –SOP é diagnóstico de exclusão: sempre dosar TSH, Prolactina e 17-OHP matinal
- –17-OHP matinal é o exame para rastrear Hiperplasia Adrenal Congênita Não Clássica
- –17-OHP < 200 ng/dL: exclui HAC-NC
- –17-OHP > 1.000 ng/dL: confirma HAC-NC
- –17-OHP entre 200 e 1.000 ng/dL: realizar teste de estímulo com ACTH sintético
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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