O que decide a resposta

"Teste de avidez de IgG de 80% (alta)" coletado na "20ª semana", sem estudo do líquido amniótico. A alta avidez após a 16ª semana não exclui categoricamente a infecção no primeiro trimestre (indica infecção ocorrida há pelo menos 12 a 16 semanas, ou seja, entre 4 e 8 semanas de gestação). Diante de uma mãe tratada com infecção fetal não descartada, o concepto é considerado exposto: exige triagem neonatal com sorologias (IgG e IgM), exame de fundo de olho e ultrassonografia transfontanelar, sem necessidade de punção lombar imediata ou tratamento empírico presuntivo se a investigação for normal.

Raciocínio clínico

A alta avidez de IgG só afasta infecção na gestação quando realizada com segurança até a 16ª semana de gestação. Como a coleta ocorreu na 20ª semana, a viragem sorológica pode ter ocorrido nas primeiras semanas de gravidez; por isso a mãe recebeu espiramicina e o concepto precisa de avaliação.

O diagnóstico diferencial aqui não é de doenças em si, mas da definição de conduta frente ao recém-nascido exposto versus infectado:

• –Se houvesse clínica compatível (coriorretinite, hidrocefalia, calcificações cerebrais) ou IgM/IgA neonatal reagente, o caso seria de infecção congênita confirmada, exigindo esquema tríplice imediato.
• –Como o recém-nascido é a termo, assintomático e os exames de triagem inicial vieram normais, a conduta é o seguimento sorológico ambulatorial mensal da IgG materna transmitida passivamente, que deve cair progressivamente até desaparecer (geralmente até o 12º mês de vida).

A punção lombar é procedimento invasivo e fica reservada para casos confirmados de neurotoxoplasmose congênita ou alterações no sistema nervoso central, não para a triagem do recém-nascido assintomático.

Por que acontece

A avidez de IgG avalia a força de ligação do anticorpo ao antígeno, aumentando ao longo do tempo (maturação da resposta humoral). Como esse processo leva de 12 a 16 semanas para atingir valores elevados, uma avidez alta mensurada na 20ª semana apenas garante que a infecção ocorreu há pelo menos 3 a 4 meses, deixando aberta a possibilidade de infecção no início da gravidez.

Conduta

Avaliação inicial do recém-nascido exposto com sorologias (IgG e IgM) no sangue periférico (evitando sangue de cordão por risco de contaminação materna), fundoscopia e ultrassonografia transfontanelar, de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde.

Se a triagem for normal e o neonato assintomático, não iniciar sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico de forma empírica nem realizar punção lombar de rotina; manter o seguimento ambulatorial com dosagem seriada mensal de IgG até a sua negativação completa para documentar a ausência de infecção congênita subclínica.

Como isso cai nas provas

Sepse neonatal precoce versus toxoplasmose congênita: a sepse bacteriana manifesta-se tipicamente com desconforto respiratório, instabilidade térmica e hemodinâmica nas primeiras 48-72 horas de vida, enquanto a toxoplasmose cursa de forma oligossintomática ou com a clássica tétrade neurológica e oftalmológica sem quadro séptico fulminante.

Infecção congênita por citomegalovírus (CMV) versus toxoplasmose: as calcificações intracranianas do CMV são tipicamente periventriculares, enquanto as da toxoplasmose são difusas pelo parênquima encefálico.