O que decide a resposta

"O exame especular indicou colo com lesão de aspecto tumoral, medindo 1 cm." Lesão macroscópica visível no colo uterino exige biópsia direta, e a confirmação histopatológica de neoplasia invasora impõe a realização de estadiamento clínico e radiológico antes de qualquer proposta cirúrgica definitiva.

Raciocínio clínico

Diante de uma paciente com queixa de sangramento intermitente e uma lesão tumoral visível ao exame especular, o rastreamento citopatológico perde a utilidade. Lesões clinicamente suspeitas ou francamente tumorais demandam fragmento tecidual representativo para análise histopatológica imediata via biópsia.

A citologia convencional não serve para afastar malignidade em lesões visíveis, pois a presença de necrose, sangue e infiltrado inflamatório gera taxas inaceitáveis de falso-negativos. A colposcopia pode auxiliar na topografia, mas o ato decisivo imediato é a biópsia dirigida.

Com o resultado histopatológico confirmando carcinoma invasor, o passo obrigatório seguinte é o estadiamento. No câncer de colo uterino, a conduta terapêutica depende criticamente do estadiamento: lesões iniciais podem ser candidatas a cirurgia radical (como a histerectomia radical com linfadenectomia pélvica / cirurgia de Wertheim-Meigs), enquanto tumores localmente avançados (a partir do estádio IIB, com invasão parametrial) têm como padrão a quimiorradioterapia definitiva. Indicar histerectomia extrafascial (cirurgia simples) de imediato é um erro grave de conduta.

Por que acontece

A necrose tumoral e a descamação inflamatória frequentes em carcinomas francamente invasores impedem a coleta adequada de células viáveis no raspado citológico, mascarando a neoplasia. A biópsia obtém a arquitetura do estroma cervical, permitindo ao patologista comprovar a invasão da membrana basal e mensurar a profundidade e a extensão da neoplasia.

Conduta

Biópsia em cunha ou com pinça de Gaylor da borda da lesão viável tumoral.

Após a confirmação de carcinoma de colo uterino invasor, procede-se ao estadiamento conforme o sistema FIGO 2018, que autoriza o emprego de exames de imagem (ressonância magnética de pelve para avaliar infiltração parametrial e invasão local, associada a tomografia de tórax e abdome ou PET-CT para pesquisa de linfonodomegalias e metástases a distância).

Não indicar histerectomia simples (extrafascial), pois ela não oferece margens oncológicas adequadas nem linfadenectomia para tumores invasores, além de inviabilizar o tratamento cirúrgico ideal caso a doença seja restrita ao colo ou antecipar morbidade cirúrgica desnecessária em quem necessitará de quimiorradioterapia.

Como isso cai nas provas

• –Lesão visível de colo uterino versus citologia alterada sem lesão macroscópica: na citologia com LIE-AG (HSIL) em colo macroscopicamente normal, indica-se colposcopia com biópsia das áreas acetobrancas; na lesão tumoral já visível ao exame especular, realiza-se biópsia diagnóstica direta.
• –Câncer de colo de útero versus câncer de endométrio: o câncer de endométrio tem estadiamento cirúrgico (a própria histerectomia com salpingo-ooforectomia e estadiamento cirúrgico é o primeiro passo terapêutico); o câncer de colo de útero tem estadiamento pré-terapêutico (clínico/radiológico segundo a FIGO), que define se a paciente vai para cirurgia radical ou quimiorradioterapia exclusiva.