O que decide a resposta

"Usuária de anticoncepcional oral combinado (AOC) com regularidade há 6 anos" e "queixou-se de cefaleia nos dias que antecediam a menstruação... Usava sumatriptano... e propanolol profilático".

O uso de anticoncepcionais hormonais combinados eleva de forma intrínseca o risco relativo de acidente vascular cerebral isquêmico e eventos tromboembólicos pelo componente estrogênico, risco que se torna clinicamente relevante quando somado à enxaqueca e à idade de 37 anos.

Raciocínio clínico

A paciente tem 37 anos e apresenta cefaleia precedendo a menstruação com náuseas e vômitos que melhoram ao repouso, em uso de triptano e profilaxia com betabloqueador — o que define o diagnóstico de enxaqueca (neste contexto, perimenstrual e sem aura descrita).

O ponto central da questão é entender a segurança cardiovascular dos métodos contraceptivos:

• –O componente estrogênico (etinilestradiol ou estradiol) é o responsável direto pelas alterações hemostáticas e endoteliais que elevam o risco de trombose venosa profunda e de eventos arteriais, como infarto agudo do miocárdio e AVC isquêmico.
• –O progestágeno isolado não confere esse risco trombogênico arterial relevante, o que derruba a hipótese de contraindicação associada a ele.
• –Mudar a via de administração mantendo o estrogênio não resolve o problema: o anel vaginal e o adesivo transdérmico contêm combinações estroprogestativas e mantêm o risco tromboembólico venoso e arterial.
• –Diante da necessidade de troca, métodos de progestágeno isolado (como o implante subdérmico, DIU de levonorgestrel ou minipílula) são amplamente liberados, não havendo restrição exclusiva a métodos não hormonais.

Por que acontece

O estrogênio sintético estimula a síntese hepática de fatores de coagulação (fibrinogênio, fatores VII, VIII e X) e reduz anticoagulantes naturais (como proteína S e antitrombina).

Na circulação cerebral de pacientes com enxaqueca, essa hipercoagulabilidade se soma à disfunção endotelial e à hiper-reatividade vascular características da doença, potencializando o risco de oclusão arterial e AVC isquêmico.

Conduta

Suspender o contraceptivo hormonal combinado oral e indicar a transição para um método de progestágeno isolado (como implante de etonogestrel, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel ou pílula de desogestrel 75 mcg) ou método não hormonal (DIU de cobre), de acordo com os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS (6ª edição, 2025) e da FEBRASGO.

Pelos critérios da OMS, a enxaqueca sem aura em mulheres com ≥ 35 anos coloca os métodos hormonais combinados na Categoria 3 (os riscos teóricos ou comprovados superam os benefícios) se em uso prévio, ou Categoria 4 na presença de aura em qualquer idade. Não manter anel vaginal ou adesivo transdérmico nessa faixa etária na vigência de enxaqueca, pois a via não oral com estrogênio mantém o risco vascular elevado.

Como isso cai nas provas

• –Enxaqueca COM aura vs. Enxaqueca SEM aura: enxaqueca com aura contraindica métodos combinados em qualquer idade (Categoria 4 da OMS). Na enxaqueca sem aura, métodos combinados são Categoria 2 em mulheres < 35 anos, mas viram Categoria 3 aos ≥ 35 anos.
• –Estrogênio vs. Progestágeno no risco vascular: o fator de risco trombótico e arterial reside no estrogênio. Progestágenos isolados (implante, DIU de levonorgestrel, minipílula) são seguros na enxaqueca (Categorias 1 ou 2 da OMS).
• –Via oral vs. Vias parenteral/transdérmica combinadas: adesivo e anel vaginal não eliminam o risco trombótico do estrogênio e compartilham as mesmas contraindicações formais dos orais combinados para eventos vasculares.