O que decide a resposta

"Em seu histórico, constavam, ainda, câncer de mama aos 40 anos, com revisões sempre normais". O antecedente pessoal de câncer de mama constitui uma contraindicação absoluta à terapia hormonal sistêmica, independentemente do tempo decorrido do tratamento ou da ausência atual de doença ativa.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta sintomas vasomotores intensos e diagnóstico de osteoporose. Como é histerectomizada, o esquema hormonal padrão seria a estrogenioterapia isolada, sem necessidade de progesterona para proteção endometrial.

Entretanto, a presença de neoplasia maligna hormônio-dependente prévia barra qualquer modalidade de terapia hormonal sistêmica. A tibolona também não pode ser utilizada: o ensaio clínico LIBERATE demonstrou aumento significativo da taxa de recorrência de câncer de mama com o seu uso.

A hipertensão arterial sistêmica e o diabetes melito, desde que compensados, não contraindicam a terapia hormonal; apenas orientariam a escolha da via transdérmica em pacientes elegíveis. A contraindicação aqui decorre exclusivamente do histórico oncológico mamário.

Por que acontece

O estrogênio promove a proliferação celular no epitélio mamário e pode estimular a reativação de clones micrometastáticos quiescentes de tumores receptores hormonais positivos. A tibolona possui metabólitos com atividade estrogênica tecidual, replicando esse estímulo proliferativo e elevando comprovadamente o risco de recidiva.

Conduta

O manejo dos sintomas climatéricos em mulheres com contraindicação à terapia hormonal baseia-se em alternativas não hormonais, conforme as diretrizes da FEBRASGO e da The Menopause Society.

Para as ondas de calor e labilidade do humor, prescrevem-se inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (como venlafaxina 37,5 a 75 mg/dia ou desvenlafaxina 50 mg/dia) ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina (como paroxetina 7,5 a 10 mg/dia — ressaltando-se que a paroxetina deve ser evitada se a paciente fizer uso concomitante de tamoxifeno). Outra opção farmacológica sintomática é a gabapentina (300 a 900 mg/dia ao deitar).

Para o tratamento da osteoporose, a abordagem de primeira linha consiste em agentes antirreabsortivos, como o alendronato de sódio 70 mg/semana via oral, associado à suplementação de cálcio elementar e vitamina D, caso o aporte dietético e os níveis séricos sejam insuficientes. Não se deve administrar estrogênios tópicos ou sistêmicos, progestagênios ou moduladores hormonais sem indicação e liberação formal do oncologista assistente.

Como isso cai nas provas

• –Tibolona em sobreviventes de câncer de mama: a confusão decorre de considerá-la um esteroide sintético "mais seguro" para a mama; o estudo LIBERATE mostrou que ela aumenta a recidiva tumoral e consolidou a sua contraindicação formal.
• –Contraindicações absolutas versus comorbidades metabólicas: confunde-se HAS e DM com impedimento ao tratamento; quando controladas, essas doenças apenas exigem preferência pela via transdérmica, enquanto o histórico de neoplasia mamária ou tromboembolismo venoso prévio barra a terapia de forma categórica.
• –Terapia hormonal no manejo de osteoporose: a reposição estrogênica melhora a massa óssea, mas nunca deve ser prescrita se houver contraindicação neoplásica ou vascular prévia, devendo-se recorrer diretamente aos bisfosfonatos.