O que decide a resposta

"Ao retornar para a Sala de Observação, o paciente teve perda transitória de consciência, apresentando hemiparesia à direita e dilatação pupilar ipsilateral. O declínio rápido de seu estado mental neste momento indica a necessidade de:". A deterioração neurológica aguda com sinais inequívocos de herniação uncal impõe a proteção imediata da via aérea com intubação endotraqueal, antes de qualquer outra medida ou transporte cirúrgico.

Raciocínio clínico

A tomografia descreveu uma lesão que "não cruzava o tentório, mas que não era limitada pelas suturas", achado que define o hematoma subdural agudo, que se espalha livremente pelo espaço subdural ao longo da convexidade hemisférica.

A evolução clínica subsequente — queda abrupta do nível de consciência, midríase ipsilateral (à esquerda) e hemiparesia contralateral (à direita) — traduz um efeito de massa crítico com herniação transtentorial descendente (uncal).

Diante do rebaixamento agudo da consciência e do risco iminente de parada respiratória por compressão do tronco encefálico, a prioridade máxima na abordagem do trauma é garantir a perviedade da via aérea e prevenir a hipóxia e a hipercapnia (que agravam o edema cerebral por vasodilatação). Por isso, a intubação em sequência rápida é a prioridade zero antes da descompressão cirúrgica de emergência.

As outras opções são prejudiciais ou protelam o cuidado: opioides em infusão contínua mascaram a evolução neurológica e deprimem o drive ventilatório sem via aérea segura; corticosteroides aumentam a mortalidade no trauma cranioencefálico; e angiorressonância é inviável e contraindicada em um paciente instável que necessita de intervenção cirúrgica imediata.

Por que acontece

A expansão do hematoma subdural empurra a porção medial do lobo temporal (o úncus) através da incisura da tenda do cerebelo.

Essa herniação comprime o nervo oculomotor (III par craniano) ipsilateral, paralisando as fibras parassimpáticas pupiloconstritoras e causando midríase paralítica à esquerda. Ao mesmo tempo, a compressão do pedúnculo cerebral ipsilateral atinge o trato corticoespinal antes do seu cruzamento na decussação das pirâmides, determinando fraqueza motora no hemicorpo contralateral (hemiparesia à direita).

Conduta

A prioridade imediata é a intubação orotraqueal em sequência rápida com estabilização da coluna cervical, assegurando oxigenação adequada (PaO₂ ≥ 60–80 mmHg) e normocapnia (PaCO₂ entre 35 e 40 mmHg), conforme as diretrizes da Brain Trauma Foundation e o ATLS (11ª edição, 2025).

Em paralelo, deve-se acionar a neurocirurgia em caráter de emergência para craniotomia descompressiva e evacuação do hematoma. Medidas temporizadoras de redução da pressão intracraniana, como solução salina hipertônica (NaCl a 3% ou 20%) ou manitol a 20% (0,5 a 1 g/kg IV), podem ser administradas se a pressão arterial sistólica estiver garantida.

Corticosteroides são expressamente contraindicados no traumatismo cranioencefálico grave, pois aumentam a mortalidade comprovada pelo ensaio clínico CRASH.

Como isso cai nas provas

Hematoma subdural vs. hematoma epidural: o subdural tem formato semilunar (crescente), não é limitado por suturas cranianas, mas respeita as reflexões durais (como a foice e o tentório), decorrendo de ruptura de veias-ponte corticais; o epidural tem formato biconvexo (lenticular), respeita as suturas ósseas (onde a dura-máter está fortemente aderida) e cruza reflexões durais, originando-se classicamente de artérias meníngeas.

Uso de corticoide no TCE: alternativa recorrente em provas como opção de combate ao edema cerebral, mas que deve ser rejeitada imediatamente pela elevação de mortalidade demonstrada na literatura.

Sinais de herniação uncal: a associação de anisocoria (midríase ipsilateral à lesão expansiva) com déficit motor contralateral localiza o lado do sangramento antes mesmo da revisão tomográfica.