Lactente de 4 meses, previamente hígido, foi transferido da Emergência para a Enfermaria com diagnóstico de bronquiolite viral aguda por vírus sincicial respiratório. O exame físico realizado quando da admissão na Enfermaria revelou frequência respiratória de 42 mpm, tiragem subcostal leve e esparsos sibilos polifônicos expiratórios bilaterais. O oxímetro de pulso mostrava saturação de 95% em cateter nasal com fluxo de oxigênio a 1 I/min. À radiografia de tórax, foram constatadas hiperinsuflação bilateral e opacidades intersticiais peri- hilares. Na prescrição da Emergência, constavam dieta por sonda nasogástrica, oxigênio por cateter nasal a 1 l/min e aspiração nasal, se necessário. Que modificação na prescrição médica deve ser realizada na Enfermaria?
A saturação de oxigênio já é de 95% em cateter a 1 l/min, valor acima do alvo recomendado (≥ 90% a 92%), o que indica estabilidade e possibilidade de desmame do oxigênio, não de aumento de fluxo.
A frequência respiratória de 42 mpm e a tiragem leve mostram ausência de desconforto respiratório limitante, garantindo segurança para a sucção e deglutição sem risco elevado de broncoaspiração.
O uso rotineiro de beta-2-agonistas inalatórios, como o salbutamol, não altera o curso clínico, não diminui a taxa de internação e não é recomendado no manejo da bronquiolite viral aguda.
A fisioterapia respiratória de rotina não demonstrou benefício clínico em lactentes com bronquiolite viral aguda e pode aumentar o estresse e o gasto energético do paciente.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Infecções Respiratórias Altas e Baixas
O que decide a resposta
"Frequência respiratória de 42 mpm, tiragem subcostal leve" decide a questão. O limite inferior de taquipneia entre 2 e 11 meses de idade é FR ≥ 50 mpm (critério da OMS e da Sociedade Brasileira de Pediatria).
Com FR de 42 mpm, nosso paciente está sem taquipneia e com desconforto apenas discreto, o que torna a sonda nasogástrica desnecessária e autoriza o retorno imediato da alimentação por via oral.
Raciocínio clínico
A bronquiolite viral aguda é doença autolimitada cujo manejo é centrado exclusivamente em suporte: oxigenação adequada, desobstrução de via aérea alta e hidratação/nutrição.
A via de alimentação depende diretamente da gravidade do desconforto respiratório:
- –Via oral liberada e fracionada: indicada quando a criança está estável, sem esforço respiratório importante e com FR < 60 mpm (especialmente se FR < 50 mpm).
- –Dieta por sonda gástrica ou hidratação venosa: indicada na presença de taquipneia importante (FR > 60 mpm), esforço respiratório moderado a grave, cianose, apneias ou incoordenação entre sucção, deglutição e respiração.
Como a criança agora apresenta FR de 42 mpm, saturação de 95% e esforço mínimo (tiragem subcostal leve), manter dieta por sonda prolonga um desconforto desnecessário e atrasa a alta.
Por que acontece
O lactente depende de uma coordenação precisa entre respiração e deglutição durante as mamadas. Quando a frequência respiratória sobe muito (em geral acima de 60 mpm), essa sincronia é perdida, elevando criticamente o risco de broncoaspiração. Com a frequência respiratória normalizada para a faixa etária (< 50 mpm), a dinâmica faríngea volta a ser segura para líquidos.
Conduta
Dieta por via oral fracionada, manter oxigenoterapia com desmame progressivo visando SatO₂ ≥ 90% a 92% e aspiração de vias aéreas apenas de alívio, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).
Não prescrever broncodilatadores (como salbutamol), corticoides sistêmicos, fisioterapia respiratória motora ou antibióticos: nenhum desses recursos reduz o tempo de internação ou melhora o desfecho clínico na bronquiolite viral aguda não complicada, gerando apenas efeitos adversos e custos adicionais.
Como isso cai nas provas
A bronquiolite viral aguda costuma ser cobrada pela prescrição de suporte versus o erro de medicar a doença. Duas confusões recorrentes:
- –Bronquiolite vs Asma/Crise sibilante: a asma responde a beta-2-agonista e corticoide; a bronquiolite tem necrose celular e rolhas de muco como base obstrutiva, não respondendo a salbutamol nem a corticoide.
- –Dieta oral vs Sonda nasogástrica: a indicação de sonda ou jejum exige esforço moderado a grave ou taquipneia com FR > 60 mpm; abaixo desse valor e com esforço leve, a alimentação é oral e fracionada.
Para memorizar
- –Bronquiolite = suporte (oxigênio se SatO₂ < 90-92% + hidratação + lavagem nasal)
- –FR < 60 mpm e sem esforço respiratório grave = via oral liberada (preferencialmente fracionada)
- –FR > 60 mpm ou esforço moderado a grave = pausar via oral (sonda nasogástrica ou hidratação venosa)
- –Salbutamol, corticoide e fisioterapia respiratória de rotina são proscritos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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