O que decide a resposta

A aplicação direta dos critérios do escore LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis): "proteína C reativa = 130; contagem de leucócitos = 20.000/mm e glicose sérica = 150 mg/dl".

Vamos à conta:

• –PCR: 130 mg/L = 0 pontos (limiar: < 150 mg/L = 0; ≥ 150 mg/L = 4)
• –Leucócitos: 20.000/mm³ = 1 ponto (limiar: < 15.000 = 0; 15.000–25.000 = 1; > 25.000 = 2)
• –Glicose: 150 mg/dL = 0 pontos (limiar: ≤ 180 mg/dL = 0; > 180 mg/dL = 1)

Somatório = 1 ponto. A estratificação define risco baixo para pontuação ≤ 5 pontos (risco intermediário: 6–7 pontos; risco alto: ≥ 8 pontos).

Raciocínio clínico

O escore LRINEC foi desenhado para auxiliar na diferenciação entre infecções de partes moles não necrotizantes (como celulite e erisipela) e as infecções necrotizantes graves (fasciíte necrotizante).

Ele avalia 6 variáveis laboratoriais: PCR, leucócitos totais, hemoglobina, sódio, creatinina e glicose. Na ausência de dados para hemoglobina, sódio e creatinina, assume-se normalidade (0 pontos em cada).

Mesmo que o paciente some 1 ponto por leucocitose, a pontuação final de 1 fica muito abaixo da nota de corte de 6 pontos, classificando nosso paciente na faixa de baixo risco (< 50% de probabilidade estatística de fasciíte). Contudo, na prática, a suspeita clínica soberana sempre se sobrepõe ao escore.

Por que acontece

A necrose tecidual fulminante e a trombose microvascular provocadas por toxinas bacterianas geram uma resposta inflamatória sistêmica extrema. Isso se traduz laboratorialmente por elevação maciça de PCR e leucócitos, hiponatremia por translocação de fluidos, lesão renal aguda (aumento da creatinina) e hemólise/anemia.

Conduta

Se houver alta suspeita clínica (dor desproporcional ao exame físico, rápida progressão, crepitação ou flictenas hemorrágicas), o escore LRINEC não deve atrasar o tratamento.

A conduta definitiva e salvadora é a exploração cirúrgica imediata com desbridamento amplo de tecidos desvitalizados, associada à antibioticoterapia venosa empírica de amplo espectro (ex.: Piperacilina-Tazobactam ou Meropenem + Vancomicina + Clindamicina, esta última essencial pelo seu efeito inibidor de toxinas bacterianas) e ressuscitação volêmica vigorosa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de cálculo de escore ou como caso clínico clássico de infecção de pele que evolui com gravidade desproporcional. As principais distinções ocorrem com:

• –Celulite/Erisipela: eritema e calor sem dor desproporcional, sem crepitação e sem toxicidade sistêmica fulminante; o LRINEC costuma ser < 6 e a resposta a antibióticos clínicos habituais é satisfatória.
• –Úlcera crônica infectada: presença de tecido de granulação e perda tecidual crônica, sem o avanço em horas e sem necrose fascial progressiva.