O que decide a resposta

"Paciente de 70 anos de idade, do sexo masculino, ativo com fratura do colo femoral desviada (Garden 4)."

A combinação de fratura intracapsular desviada (Garden 3 ou 4) em um idoso funcionalmente ativo e independente fecha a indicação de artroplastia total do quadril.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma fratura intracapsular do fêmur proximal. O passo a passo para decidir a conduta depende de dois fatores: o grau de desvio e o perfil do paciente.

O que mais poderia ser feito?

A osteossíntese (fixação com parafusos ou DHS) preserva a cabeça nativa, mas em fraturas desviadas (Garden 3 e 4) a chance de necrose avascular e pseudartrose ultrapassa 30-40%. Por isso, a fixação só é indicada em fraturas não desviadas (Garden 1 e 2) ou em pacientes jovens (< 60-65 anos), nos quais salvar a cabeça óssea justifica o risco de reoperação.

No paciente idoso com fratura desviada, a substituição protética é mandatória. A escolha entre prótese parcial ou total recai sobre a demanda funcional:

• –Idoso ativo, lúcido e deambulador comunitário tem indicação de artroplastia total, que garante melhor resultado funcional e evita a erosão acetabular no longo prazo.
• –A artroplastia parcial fica reservada para idosos frágeis, acamados, institucionalizados ou com demência avançada.

Por que acontece

A irrigação da cabeça femoral é predominantemente terminal, realizada pelos ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial. No desvio completo da fratura (Garden 4), esses vasos são lacerados dentro da cápsula articular, interrompendo o fluxo sanguíneo e levando à isquemia da cabeça femoral (necrose avascular).

Conduta

Artroplastia total de quadril (ATQ), realizada idealmente nas primeiras 24 a 48 horas da admissão, visando à deambulação precoce e à redução da mortalidade pós-operatória (diretrizes AAOS e NICE).

O que NÃO fazer:

• –Não indicar fixação interna em idosos com colo desviado pelo alto índice de falha biológica e reoperações.
• –Não indicar tratamento conservador, exceto em pacientes estritamente fora de possibilidade cirúrgica (risco de morte iminente na indução anestésica), pois o repouso prolongado no leito eleva drasticamente a mortalidade por sepse urinária, pneumonia e tromboembolismo.

Como isso cai nas provas

As bancas adoram cruzar idade, demanda funcional e localização da fratura. Guarde os discriminadores:

• –Fratura de colo femoral no jovem (< 60-65 anos): osteossíntese anatômica de urgência (tentativa de preservação articular).
• –Fratura de colo femoral no idoso frágil / demente / baixa demanda: artroplastia parcial de quadril (cirurgia mais rápida, menor perda sanguínea).
• –Fratura transtrocanteriana (extracapsular): consolida bem porque é área esponjosa e muito vascularizada; a conduta é osteossíntese (haste cefalomedular ou parafuso deslizante DHS), e não artroplastia.