O que decide a resposta

A pergunta é direta: "A rabdomiólise pode ser uma complicação do uso do bloqueador neuromuscular". O único fármaco da lista com ação despolarizante, capaz de induzir influxo iônico sustentado, fasciculações musculares e lise de sarcolema em pacientes suscetíveis, é a succinilcolina.

Raciocínio clínico

Os bloqueadores neuromusculares dividem-se em duas classes principais:

1. Adespolarizantes (competitivos): rocurônio, vecurônio, atracúrio e cisatracúrio. Eles competem com a acetilcolina pelo receptor nicotínico sem ativá-lo, impedindo a contração muscular sem gerar fasciculação, estresse osmótico na fibra ou despolarização. Por isso, não causam lise muscular.

2. Despolarizantes: representados na prática exclusivamente pela succinilcolina (suxametônio). Ela atua como agonista no receptor nicotínico, mantendo a membrana despolarizada de forma prolongada.

Em pacientes com sarcolema instável ou com proliferação de receptores extrajuncionais (como em miopatias subclínicas do tipo distrofia de Duchenne, lesões medulares, grandes queimados após 24-48 horas ou imobilização prolongada), essa despolarização continuada leva à ruptura celular aguda, instalando um quadro de rabdomiólise com liberação maciça de creatina quinase (CK), mioglobina e potássio, podendo culminar em hipercalemia fatal e parada cardíaca.

Por que acontece

A succinilcolina gera abertura persistente dos canais iônicos do receptor nicotínico, promovendo influxo maciço de sódio e cálcio com efluxo de potássio. Em fibras musculares fragilizadas ou com proliferação de receptores extrajuncionais, o estresse metabólico e osmótico rompe o sarcolema, extravasando o conteúdo intracelular para a circulação.

Conduta

A conduta primordial é a prevenção: a succinilcolina é contraindicada em portadores de miopatias, história pessoal ou familiar de hipertermia maligna, lesões neurológicas desmielinizantes/desnervações, queimaduras e traumas graves após 48 horas do evento.

Para intubação em sequência rápida nesses cenários de risco, o padrão-ouro alternativo é o rocurônio na dose de 1,2 mg/kg IV (dose de sequência rápida), garantindo paralisia em 60 segundos sem risco de rabdomiólise ou elevação sérica de potássio.

Caso ocorra parada cardiorrespiratória por hipercalemia aguda pós-succinilcolina, a estabilização de membrana miocárdica imediata deve ser feita com gluconato de cálcio 10% 10 a 20 mL IV (ou cloreto de cálcio 10% 5 a 10 mL IV), seguida de medidas para desvio de potássio para o intracelular (solução polarizante com insulina regular e glicose, inalação com beta-2 agonista e bicarbonato de sódio se houver acidose metabólica associada).

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente em questões de via aérea, drogas anestésicas e complicações perioperatórias. As distinções clássicas são:

• –Succinilcolina vs. Rocurônio em sequência rápida: o discriminador é a segurança metabólica. A succinilcolina tem início rápido (30-60s) e duração ultracurta (5-10 min), mas carrega o risco de fasciculação, hipercalemia e rabdomiólise; o rocurônio em dose dobrada (1,2 mg/kg) atinge o mesmo tempo de latência sem causar despolarização da fibra muscular.
• –Succinilcolina vs. Reatores de Hipertermia Maligna: a succinilcolina, além da rabdomiólise direta em miopatias, atua junto aos halogenados (como sevoflurano e isoflurano) como gatilho clássico de crise de hipertermia maligna por mutação no receptor de rianodina (RYR1).