O que decide a resposta

"Mulher de 75 anos dá entrada no pronto-socorro referindo intensa cefaleia associada a confusão mental, vômitos e sudorese" com "PA = 240x140 mmHg". A presença de elevação crítica da pressão arterial acompanhada de manifestações neurológicas agudas define lesão aguda de órgão-alvo (encefalopatia hipertensiva), fechando o diagnóstico de emergência hipertensiva.

Raciocínio clínico

A abordagem de níveis pressóricos muito elevados (PA sistólica ≥ 180 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg) começa pela diferenciação imediata: há lesão aguda e progressiva de órgão-alvo em curso?

Nossa paciente apresenta cefaleia intensa, vômitos e alteração do nível de consciência (confusão mental), um quadro clássico de encefalopatia hipertensiva. Por haver comprometimento agudo do sistema nervoso central com risco iminente de morte ou sequela grave, estamos diante de uma emergência hipertensiva.

No diagnóstico diferencial, a enxaqueca pode cursar com cefaleia e vômitos, mas não justifica rebaixamento/confusão mental nem tais cifras pressóricas em idosa sem história prévia. O acidente vascular cerebral (AVC) cursa predominantemente com déficits neurológicos focais (como hemiparesia, afasia ou desvio de rima), ausentes no relato. O infarto agudo do miocárdio (IAM) manifesta-se tipicamente com dor torácica opressiva, e não como síndrome neurológica isolada.

Por que acontece

A elevação abrupta da PA ultrapassa o limite superior da autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral (geralmente em pressões médias > 150 mmHg). Isso gera vasodilatação forçada, quebra da barreira hematoencefálica, hiperperfusão e extravasamento de plasma, resultando em edema cerebral difuso e sintomas de hipertensão intracraniana.

Conduta

De acordo com a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):

• –Internação imediata em leito de terapia intensiva com monitorização contínua.
• –Início de anti-hipertensivo parenteral em infusão contínua, sendo o nitroprussiato de sódio (início com 0,25 a 0,5 µg/kg/min) ou o labetalol as opções clássicas para encefalopatia hipertensiva.
• –A meta geral na maioria das emergências é a redução de 20% a 25% da PA média na primeira hora, visando níveis de 160/100–110 mmHg nas 2 a 6 horas subsequentes.

O que NÃO fazer: evitar o uso de anti-hipertensivos orais de ação rápida e descontrolada (como nifedipino de liberação rápida sublingual) ou quedas abruptas para valores normais, pelo risco iminente de isquemia cerebral, miocárdica e renal.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na distinção de conduta e gravidade entre as apresentações da crise hipertensiva:

• –Emergência hipertensiva vs. Elevação importante da PA sem lesão aguda de órgão-alvo: o discriminador é a lesão aguda de órgão-alvo (cérebro, coração, rins, vasos, retina com papiledema). Com lesão, o tratamento é com fármaco parenteral em UTI; sem lesão aguda, o manejo é com anti-hipertensivos orais e seguimento ambulatorial.
• –Encefalopatia hipertensiva vs. AVC isquêmico agudo: o discriminador é a presença de déficit neurológico focal (típico do AVC) versus disfunção neurológica difusa com cefaleia, náuseas e confusão mental que regridem com o controle pressórico (encefalopatia).