O que decide a resposta

A fibrilação atrial é a taquiarritmia sustentada mais comum na prática clínica e a principal causa de atendimentos por arritmia nos serviços de urgência e emergência.

Raciocínio clínico

A abordagem das taquiarritmias no pronto-socorro começa pela separação entre ritmo sinusal fisiológico, arritmias atriais e arritmias ventriculares.

A taquicardia sinusal é frequente no pronto-socorro, mas não é uma arritmia primária: trata-se de resposta fisiológica a estressores como dor, febre, hipovolemia ou ansiedade. Tratar a taquicardia sinusal com antiarrítmicos é um erro clássico de conduta — busca-se a causa de base.

As extrassístoles ventriculares são achados ectópicos muito prevalentes na população geral, mas batimentos isolados não configuram arritmia sustentada com indicação de atendimento de emergência na ausência de instabilidade ou cardiopatia estrutural grave.

A taquicardia ventricular representa uma arritmia grave com risco iminente de colapso circulatório ou degeneração para fibrilação ventricular, porém sua incidência global na sala de emergência é significativamente menor que a da fibrilação atrial.

Por que acontece

A fibrilação atrial decorre de múltiplos microrrecircuitos de reentrada e focos ectópicos automáticos — localizados predominantemente nos óstios das veias pulmonares —, favorecidos por dilatação atrial, fibrose miocárdica e envelhecimento populacional.

Conduta

Na sala de emergência, a conduta na fibrilação atrial é dividida pela estabilidade hemodinâmica:

Havendo instabilidade (hipotensão, choque, dor torácica anginosa, alteração do nível de consciência ou edema agudo de pulmão), a conduta mandatória é a cardioversão elétrica sincronizada imediata (geralmente com 120 a 200 J bifásico), precedida de sedação rápida, segundo a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC / SOBRAC 2025).

No paciente estável, a prioridade inicial é o controle de frequência cardíaca com betabloqueadores (como metoprolol EV) ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem ou verapamil EV), reservando a digoxina para casos com insuficiência cardíaca descompensada.

Para a prevenção de tromboembolismo a longo prazo, utiliza-se a estratificação pelo escore CHA₂DS₂-VA (em que pontuação ≥ 2 indica anticoagulação oral preferencialmente com anticoagulantes orais diretos - DOACs).

Como isso cai nas provas

• –Taquicardia sinusal: apresenta ondas P positivas em D1, D2 e aVF que antecedem cada QRS com intervalo RR regular, enquanto a fibrilação atrial exibe ausência de ondas P e intervalos RR absolutamente irregulares.
• –Flutter atrial: caracteriza-se por ondas F ("em dente de serra"), mais nítidas nas derivações inferiores (D2, D3, aVF), com condução AV frequentemente fixa (como 2:1 gerando frequência cardíaca próxima a 150 bpm), diferindo do traçado caótico da FA.
• –Taquicardia ventricular: apresenta taquicardia de complexo QRS largo (> 120 ms) e dissociação atrioventricular, enquanto a fibrilação atrial típica conduz com QRS estreito (exceto se houver aberrância de condução ou bloqueio de ramo prévio).