O que decide a resposta

"A etiologia da ascite que apresenta GASA < 1,1 g/dl é:". O cálculo do gradiente de albumina soro-ascite (GASA < 1,1 g/dL) define a ausência de hipertensão portal, apontando para etiologias inflamatórias, neoplásicas ou de extravasamento peritoneal direto, como a ascite pancreática.

Raciocínio clínico

O GASA (albumina do soro menos albumina da ascite) separa as ascites em dois grandes grupos baseados na presença ou não de hipertensão portal:

Grupo com GASA ≥ 1,1 g/dL (com hipertensão portal):

• –Cirrose hepática (hipertensão portal sinusoidal).
• –Ascite cardíaca e insuficiência cardíaca congestiva (pós-sinusoidal).
• –Síndrome de Budd-Chiari (pós-sinusoidal / trombose de veias supra-hepáticas).

Grupo com GASA < 1,1 g/dL (sem hipertensão portal):

• –Ascite pancreática (ruptura de ducto pancreático ou pseudocisto com extravasamento rico em amilase e proteínas).
• –Carcinomatose peritoneal e tuberculose peritoneal.
• –Síndrome nefrótica (hipoalbuminemia grave sistêmica).

Entre as opções listadas, apenas a pancreática pertence ao grupo de baixo gradiente.

Por que acontece

A hipertensão portal eleva a pressão hidrostática nos capilares, empurrando água para a cavidade peritoneal e retendo a albumina no vaso, o que alarga a diferença entre o soro e o líquido (GASA ≥ 1,1 g/dL).

Na ascite pancreática não há hipertensão portal; ocorre exsudação inflamatória rica em proteínas e amilase para o peritônio, diminuindo essa diferença (GASA < 1,1 g/dL).

Conduta

Na investigação inicial de ascite de início recente, a paracentese diagnóstica é mandatória (AASLD 2021).

Solicita-se rotineiramente: dosagem simultânea de albumina no soro e no líquido ascítico (para o GASA), contagem total e diferencial de leucócitos (para afastar PBE) e dosagem de proteínas totais.

Se GASA < 1,1 g/dL com suspeita pancreática, dose amilase no líquido ascítico (valores tipicamente > 1.000 U/L confirmam a origem) e realize tomografia computadorizada de abdome. O que NÃO fazer: iniciar diuréticos em altas doses esperando resolução da ascite de baixo gradiente, pois o mecanismo não responde à redução de volemia da mesma forma que na cirrose.

Como isso cai nas provas

O GASA é cobrado tanto de forma direta (classificação pura) quanto em casos clínicos com análise laboratorial do líquido ascítico. Confusões clássicas:

• –Ascite cardíaca vs. Cirrose: ambas têm GASA ≥ 1,1 g/dL, mas a cardíaca apresenta proteína total na ascite ≥ 2,5 g/dL, enquanto na cirrose a proteína costuma ser < 2,5 g/dL.
• –Carcinomatose peritoneal vs. Cirrose: carcinomatose tem GASA < 1,1 g/dL e citologia oncótica/biópsia positiva, enquanto a cirrose cursa com GASA ≥ 1,1 g/dL.