O que decide a resposta

A associação de pancitopenia ("HB: 7,5 g/dL", "leucócitos de 2.500/uL, plaquetas de 102.000/uL"), marcadores de hemólise ("DHL de 650 U, bilirrubina indireta de 2,8") e trombose em sítio atípico ("trombose de veia porta") fecha o quadro clássico de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem três síndromes sobrepostas que, quando juntas, apontam diretamente para HPN: hemólise intravascular, falência medular relativa (pancitopenia) e hipercoagulabilidade grave.

As dores abdominais intermitentes decorrem de microtromboses mesentéricas e espasmo de musculatura lisa por consumo de óxido nítrico, além da trombose da veia porta documentada. O VCM de 105 fL reflete a intensa reticulocitose compensatória da hemólise.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

A anemia aplásica cursa com pancitopenia, mas não cursa com hemólise intravascular exuberante nem trombofilia em sítios atípicos.

A esferocitose hereditária causa hemólise extravascular e esplenomegalia, porém mantém leucócitos e plaquetas normais e não provoca trombose portal.

A anemia megaloblástica pode gerar pancitopenia com DHL e bilirrubina indireta elevados por eritropoiese ineficaz, mas não justifica a trombose de grandes vasos venosos intra-abdominais.

Por que acontece

Uma mutação somática adquirida no gene PIGA em uma célula-tronco hematopoiética impede a síntese da âncora de glicosilfosfatidilinositol (GPI). Sem a âncora, os eritrócitos perdem as proteínas de superfície reguladoras do complemento (CD55 e CD59), sofrendo lise intravascular mediada pelo complexo de ataque à membrana (MAC), enquanto a ativação plaquetária descontrolada deflagra tromboses venosas em locais atípicos.

Conduta

O diagnóstico confirmatório deve ser feito por citometria de fluxo em sangue periférico, pesquisando a ausência de CD55 e CD59 (ou ensaio com FLAER) em hemácias e neutrófilos.

O tratamento de escolha para o controle da hemólise e prevenção de novos eventos trombóticos é a inibição terminal do complemento com anticorpo monoclonal anti-C5, como eculizumabe ou ravulizumabe intravenoso, associado à anticoagulação plena para o evento trombótico agudo.

O que NÃO fazer: não indicar esplenectomia como tratamento primário, pois a destruição celular na HPN ocorre predominantemente no espaço intravascular pelo complemento, e não por depuração esplênica.

Como isso cai nas provas

A HPN costuma ser cobrada pelo reconhecimento da sua tríade clínica (hemólise + citopenias + trombose em sítio incomum) ou pela indicação da citometria de fluxo como método diagnóstico. Ela se confunde principalmente com:

• –Anemia megaloblástica: também cursa com pancitopenia, VCM elevado e DHL/bilirrubina altos (por eritropoiese ineficaz), mas o discriminador é a ausência de trombose em veias abdominais/cerebrais e a presença de neutrófilos hipersegmentados com deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico.
• –Aplasia de medula óssea: compartilha a pancitopenia, mas o discriminador é a ausência de marcadores de hemólise franca (bilirrubina indireta e DHL normais na aplasia isolada) e a ausência de eventos trombóticos espontâneos.
• –Esferocitose hereditária: causa anemia hemolítica com esplenomegalia e Coombs negativo, mas o discriminador é a ausência de leucopenia/plaquetopenia e a presença de esferócitos com CHCM aumentado.