Uma paciente de 13 anos foi levada ao pronto-socorro com rebaixamento do nível de consciência. A mãe relata que, no dia anterior, percebeu a filha mais lenta ao se deitar. Acordou com o barulho dela se “debatendo” de madrugada por cerca de cinco minutos, após os quais ela ficou muito sonolenta. Foi admitida sonolenta, com resposta inespecíca motora ao estímulo doloroso, falando palavras desconexas e abrindo os olhos ao ouvir seu nome. O exame neurológico ficou prejudicado pela sonolência, mas apresentava discreta rigidez de nuca, sem outras alterações relevantes. Foi realizada uma tomografia computadorizada de crânio que veio sem alterações. O liquor foi colhido e estava límpido, com 10 células, 100% linfócitos, proteína e glicose normais. Optou-se por realizar uma ressonância magnética cerebral que apresentou discreto hipersinal em T2 e FLAIR nas regiões temporais. A principal hipótese diagnóstica para o caso é:
A esclerose múltipla cursa tipicamente com sintomas neurológicos focais recorrentes (ex.: neurite óptica, mielite) e lesões desmielinizantes periventriculares/calosas à ressonância, não se apresentando com encefalite aguda temporal febril/convulsiva.
A meningite bacteriana aguda apresenta-se com febre alta, sinais meníngeos marcados e líquor tipicamente com pleocitose neutrofílica importante (> 1.000 células/mm³), hiperproteinorraquia acentuada e hipoglicorraquia.
O quadro com pródromo, crise convulsiva, pleocitose no líquor e acometimento temporal bilateral/assimétrico na ressonância reflete processo infeccioso/inflamatório encefálico, e não um déficit focal de início súbito por oclusão arterial em território vascular delimitado.
O quadro clínico de sonolência, confusão, crise epiléptica e alteração de sinal em lobos temporais na RM de crânio com pleocitose linfocítica no líquor é o padrão clássico da encefalite por HSV-1.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Encefalites e Abscesso Cerebral
O que decide a resposta
A combinação de crise epiléptica com "discreto hipersinal em T2 e FLAIR nas regiões temporais" e liquor com pleocitose linfocitária leve fecha o diagnóstico de encefalite herpética (Herpes simplex tipo 1).
O acometimento assimétrico ou bilateral dos lobos temporais e sistema límbico na neuroimagem é a assinatura radiológica clássica da infecção pelo HSV-1 no SNC.
Raciocínio clínico
Nossa paciente abre um quadro agudo/subagudo com alteração de comportamento ("mais lenta"), rebaixamento do nível de consciência e crise epiléptica motora, associado a discreta irritação meníngea.
O líquor mostra padrão inflamatório com pleocitose linfocitária discreta (10 células, 100% linfomono) com glicose e proteínas normais, afastando etiologia bacteriana clássica (que cursaria com neutrofilia e hipoglicorraquia importante).
A ressonância magnética define o foco do acometimento: o sinal patológico em T2/FLAIR nos lobos temporais (frequentemente associado às estruturas límbicas e insulares) aponta diretamente para a encefalite por HSV-1.
Por que acontece
O vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1) apresenta neurotropismo específico pelas regiões temporal inferior/medial e frontal basal, invadindo o parênquima cerebral via nervo olfatório ou trigêmeo.
A replicação viral local provoca necrose cortical assimétrica, edema inflamatório e micro-hemorragias, traduzidos na ressonância como edema e hiperintensidade em T2/FLAIR.
Conduta
Início imediato e empírico de Aciclovir intravenoso na dose de 10 mg/kg a cada 8 horas (ajustado para função renal), por 14 a 21 dias.
O início do antiviral nunca deve aguardar a confirmação laboratorial pelo PCR para HSV no líquor (exame padrão-ouro). O atraso na terapia antiviral eleva substancialmente a mortalidade (que pode ultrapassar 70% sem tratamento) e as sequelas neurológicas cognitivas e comportamentais permanentes.
Não suspender o aciclovir até o resultado do PCR; se o PCR vier negativo colhido precocemente (< 72h) com forte suspeita clínica, deve-se manter o tratamento e considerar nova punção lombar em alguns dias.
Como isso cai nas provas
Encefalites aparecem frequentemente em diferencial com outras infecções do SNC e distúrbios neurológicos agudos:
- –Meningite bacteriana aguda: apresenta liquor túrbido com predomínio polimorfonuclear (neutrófilos > 80%) e relação glicose liquor/sérica < 0,4, além de sinais meníngeos exuberantes, enquanto a encefalite cursa predominantemente com alteração do estado mental, déficits focais/crises convulsivas e pleocitose linfocítica.
- –AVC isquêmico: tem início súbito/hiperagudo em território vascular bem definido, sem pleocitose liquórica e sem o tropismo anatômico bitemporal/límbico típico do HSV.
Para memorizar
- –Febre/confusão + crise epiléptica + alteração em lobo temporal = Encefalite Herpética (HSV-1)
- –Exame de imagem de escolha: Ressonância magnética (T2/FLAIR hiperintenso temporal/límbico)
- –Diagnóstico etiológico confirmatório: PCR para HSV no líquor
- –Conduta: Aciclovir IV 10 mg/kg 8/8h por 14-21 dias IMEDIATO, sem esperar PCR
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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