O que decide a resposta

"Vê, em seu pensamento, repetidas vezes, a imagem de sua esposa morta... contra sua vontade" associado à necessidade de "imaginar uma cena agradável... para 'anular' esse pensamento" e "repetindo a palavra 'paz' sete vezes".

A invasão da consciência por pensamentos ou imagens intrusivos e egodistônicos define obsessões, enquanto os atos mentais ou motores realizados para neutralizar o sofrimento caracterizam compulsões.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). O ponto central aqui é a egodistonia: Benício reconhece os pensamentos e impulsos como próprios, absurdos e contrários aos seus princípios, o que lhe gera intenso sofrimento e a urgência de realizar rituais neutralizadores (atos mentais).

No diagnóstico diferencial com Esquizofrenia e Psicoses, o discriminador é o juízo de realidade. No delírio, a ideia é egossintônica (o indivíduo não tem crítica sobre o absurdo da convicção) e a alucinação é uma percepção sensorial real sem objeto. Benício tem crítica intacta e sabe que a imagem ocorre apenas "em seu pensamento".

Frente às Fobias, o medo fóbico depende de um objeto ou situação externa gatilho (como altura ou animais), sem a complexidade dos rituais mágicos de anulação. Já a Despersonalização e a Dissociação envolvem perda de integração da consciência e sensação de estranhamento do próprio corpo, distantes dos pensamentos intrusivos repetitivos do caso.

Por que acontece

Ocorre hiperatividade nos circuitos córtico-estriado-tálamo-corticais (CETC), gerando falha na inibição pré-frontal de pensamentos intrusivos e hipervigilância para sinais de ameaça. O alívio momentâneo trazido pela compulsão funciona como um reforço negativo, perpetuando o ciclo da doença.

Conduta

O tratamento inicial baseia-se na combinação de psicoterapia estruturada e farmacoterapia:

• –Psicoterapia: Terapia Cognitivo-Comportamental com Exposição e Prevenção de Resposta (EPR).
• –Farmacoterapia: ISRS em doses elevadas (por exemplo, fluoxetina 40 a 80 mg/dia ou sertralina 150 a 200 mg/dia), mantidos por no mínimo 8 a 12 semanas para avaliação de resposta. Como alternativa de segunda linha, utiliza-se a clomipramina.

Não utilizar benzodiazepínicos como tratamento de base em monoterapia: eles não tratam os sintomas nucleares do TOC, acarretam risco de dependência e podem dificultar a habituação necessária durante a psicoterapia de exposição.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser abordado pela identificação semiológica dos fenômenos psíquicos e diferenciação com quadros vizinhos:

• –Esquizofrenia e Psicoses: o discriminador é a crítica da realidade (juízo de realidade). O delírio é egossintônico e inabalável; a obsessão é egodistônica, e o paciente reconhece sua inadequação.
• –Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva (TPOC): o discriminador é a egossintonia do padrão de perfeccionismo. No TPOC, a pessoa considera seu estilo metódico correto e desejável, sem obsessões intrusivas nem compulsões de alívio.
• –Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): o discriminador é o conteúdo da preocupação. No TAG, a ansiedade foca em problemas cotidianos reais (finanças, família, trabalho), sem rituais mágicos de neutralização.