O que decide a resposta

"Ficar mais de 20 horas deitado e imóvel", "repetia a última palavra ou sílaba", "não fala nenhuma palavra por dias seguidos e mantém posturas estranhas por horas, além de rigidez muscular". A reunião de mutismo, estupor/imobilidade, ecofenômenos (ecolalia/palilalia), postura mantida e rigidez fecha o diagnóstico de síndrome catatônica — cuja abordagem inicial de escolha é o teste terapêutico com lorazepam.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne múltiplos sinais clássicos do espectro catatônico segundo os critérios diagnósticos: imobilidade motora/estupor, mutismo, catalepsia/posturas bizarras e ecolalia. Embora ocorra no contexto de um transtorno bipolar prévio, a catatonia é uma síndrome neuropsiquiátrica que exige intervenção imediata, pois a recusa alimentar e a imobilidade prolongada trazem risco iminente de desidratação, desnutrição, trombose venosa profunda e rabdomiólise.

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

• –Depressão grave com sintomas psicóticos: pode cursar com inibição psicomotora acentuada e mutismo, mas a presença de catalepsia, posturas sustentadas ativas contra a gravidade e ecofenômenos define a síndrome catatônica sobreposta ao transtorno do humor de base.
• –Transtorno dissociativo/conversivo: costuma ter início súbito após evento estressor identificável, sem a rigidez muscular plástica nem o comprometimento metabólico orgânico progressivo visto aqui.
• –Síndrome psicótica não catatônica: antipsicóticos são a base do tratamento psicótico típico, mas na catatonia os antipsicóticos de primeira ou segunda geração podem precipitar ou agravar uma Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM).

Por que acontece

A catatonia decorre de disfunção nos circuitos córtico-estriato-talamocorticais, marcada por hipoatividade dos receptores GABA-A nos gânglios da base e no córtex orbitofrontal, associada a hiperatividade glutamatérgica e desregulação dopaminérgica. O agonismo GABAérgico restaura o tônus inibitório desses circuitos, revertendo a imobilidade e a rigidez.

Conduta

O pilar inicial no tratamento da catatonia (APA / Associação Brasileira de Psiquiatria) é o teste do lorazepam: administração de lorazepam 1 a 2 mg por via intravenosa, intramuscular ou oral, com reavaliação clínica seriada em 30 a 60 minutos. A resposta positiva rápida (melhora de 50% ou mais dos sintomas motores e verbais) confirma o diagnóstico e direciona a manutenção do benzodiazepínico em doses fracionadas (geralmente 6 a 16 mg/dia).

Em casos refratários ao lorazepam após 48 a 72 horas, ou em quadros de catatonia maligna (com instabilidade autonômica, febre e rigidez intensa), a indicação padrão-ouro absoluta é a eletroconvulsoterapia (ECT).

O que NÃO fazer: não prescrever nem aumentar antipsicóticos (típicos ou atípicos) na fase aguda da catatonia sem cobertura benzodiazepínica prévia, pelo risco substancial de deflagrar Síndrome Neuroléptica Maligna.

Como isso cai nas provas

A catatonia aparece associada a transtornos do humor (bipolar ou depressão maior) ou à esquizofrenia, cobrando o reconhecimento da síndrome motora e a escolha terapêutica de urgência. Confusões frequentes:

• –Depressão grave / Estupor depressivo: o discriminador é a presença de sinais motores específicos (catalepsia, flexibilidade cérea, maneirismos, ecofenômenos) e a resposta dramática e rápida ao lorazepam, que não ocorre na depressão pura.
• –Esquizofrenia / Surto psicótico com agitação ou retraimento: o discriminador na conduta é que a psicose típica pede antipsicótico de entrada, enquanto a catatonia contraindica antipsicótico isolado de início e exige benzodiazepínico ou ECT.