O que decide a resposta

A correspondência clássica das lesões elementares da classificação de Ridley-Jopling e da OMS fecha a questão: "lesões foveolares" são a marca registrada da forma borderline (dimorfa) (3), "máculas hipocrômicas com alteração de sensibilidade" definem a forma indeterminada (1), "infiltrações difusas com distribuição simétrica" caracterizam a forma virchowiana (4), e "lesões em placas ou anulares com bordas papulosas" representam a forma tuberculoide (2).

A sequência correta da coluna II é 2, 1, 4, 3.

Raciocínio clínico

Para correlacionar cada polo e forma intermediária da hanseníase, avaliamos o número, a morfologia e a simetria das lesões:

• –Hanseníase Indeterminada (1): É a fase inicial da doença. Apresenta-se tipicamente como mácula hipocrômica única ou em pequeno número, com bordas mal delimitadas, hipoidrose e hipoestesia (a perda da sensibilidade segue a ordem clássica: térmica, depois dolorosa e, por fim, tátil). Corresponde ao 2º item da coluna II.

• –Hanseníase Tuberculoide (2): Polo de alta resistência imunológica celular (resposta Th1). Apresenta poucas lesões (geralmente ≤ 5), bem delimitadas, eritematosas ou eritêmato-acastanhadas, em placas com bordas papulosas elevadas e centro atrófico/hipocrômico, com anestesia completa na lesão. Corresponde ao 1º item da coluna II.

• –Hanseníase Borderline/Dimorfa (3): Forma instável e intermediária (imunidade celular parcial e flutuante). Apresenta lesões numerosas e polimorfas, com distribuição assimétrica. O achado patognomônico é a lesão foveolar (lesão anular com limite interno bem nítido/cortado a pique e limite externo impreciso, aspecto em "queijo suíço"). Corresponde ao 4º item da coluna II.

• –Hanseníase Virchowiana (4): Polo de anergia celular (resposta Th2 ineficaz contra o bacilo). Apresenta proliferação bacilar intensa, infiltração cutânea difusa, pápulas, tubérculos e nódulos (hansenomas), madarose, fácies leonina e distribuição bilateral e simétrica. Corresponde ao 3º item da coluna II.

Por que acontece

O espectro clínico da hanseníase depende da resposta imunomediada por células contra o Mycobacterium leprae: o polo tuberculoide monta forte resposta granulomatosa Th1 (destrói o bacilo localmente e gera lesões contidas e hiperalgésicas/anestésicas), enquanto o polo virchowiano monta resposta Th2 humoral ineficaz (anergia celular que permite multiplicação bacilar descontrolada, infiltração hematogênica e distribuição simétrica difusa).

Conduta

O diagnóstico da hanseníase é essencialmente clínico e dermatoneurológico. Conforme a diretriz do Ministério da Saúde (2022), o tratamento é feito com a Poliquimioterapia Única (PQT-U) composta por Rifampicina, Dapsona e Clofazimina:

• –Paucibacilar (PB) (Indeterminada e Tuberculoide; ≤ 5 lesões de pele): 6 doses supervisionadas em até 9 meses.
• –Multibacilar (MB) (Borderline e Virchowiana; > 5 lesões ou baciloscopia positiva): 12 doses supervisionadas em até 18 meses.

Não realizar biópsia de rotina quando o exame clínico dermatoneurológico for conclusivo, reservando-a para casos com dúvida diagnóstica.

Como isso cai nas provas

A hanseníase é cobrada principalmente por associação de formas clínicas às suas lesões típicas ou por conduta terapêutica e classificação operacional (PB vs. MB). As confusões mais comuns envolvem:

• –Pitiríase versicolor: máculas hipocrômicas descamativas (sinal de Zileri positivo), porém com sensibilidade rigorosamente preservada.
• –Leishmaniose tegumentar / Micoses profundas: úlceras ou lesões verrucosas/vegetantes, que não cursam com espessamento neural periférico ou anestesia localizada.
• –Sífilis secundária: lesões eritematopapulosas difusas (roséolas/sifílides), mas que acometem classicamente palmas e plantas e poupam sensibilidade térmica e dolorosa.