O que decide a resposta

Questão direta sobre o princípio anatômico e cirúrgico da afecção: a hérnia inguinal na infância é uma anomalia congênita por persistência do conduto peritônio-vaginal, e seu tratamento padrão é sempre cirúrgico, consistindo na dissecção e ligadura alta do saco herniário.

Raciocínio clínico

Na criança, praticamente a totalidade das hérnias inguinais é do tipo indireta. Não se trata de uma fraqueza muscular adquirida da parede abdominal (como ocorre na maioria dos adultos), mas sim de uma falha no fechamento embrionário do conduto peritônio-vaginal (ou canal de Nuck nas meninas).

Diante de um paciente pediátrico com abaulamento redutível em região inguinal:

• –O diagnóstico é clínico e impõe indicação cirúrgica programada logo após o diagnóstico, devido ao risco real de encarceramento e estrangulamento (mais frequente nos primeiros meses de vida e em prematuros).
• –Diferente da hérnia umbilical, a hérnia inguinal não fecha espontaneamente com o passar dos anos.
• –A técnica operatória consiste apenas na abertura da aponeurose do oblíquo externo (ou abordagem no anel inguinal externo), isolamento do saco herniário das estruturas nobres do funículo espermático (ducto deferente e vasos gonadais) e ligadura alta ao nível do anel inguinal interno.

Por que acontece

O processo vaginal do peritônio acompanha a descida testicular até a bolsa escrotal por volta do 7º ao 8º mês de gestação e deve se obliterar antes do nascimento. Quando essa obliteração falha, forma-se um canal aberto comunicando a cavidade peritoneal com a região inguinal ou escrotal, permitindo a protrusão de alças intestinais ou anexos.

Conduta

Herniotomia inguinal eletiva (ligadura alta do saco herniário), realizada por incisão transversa em prega inguinal inferior (técnica clássica aberta) ou por videolaparoscopia (PIRS ou herniorrafia intracorpórea).

O que NÃO fazer:

• –Não indicar conduta expectante: o canal não fecha sozinho e o risco de isquemia gonadal ou intestinal por encarceramento é elevado.
• –Não utilizar próteses (telas de polipropileno) nem reconstrução de parede muscular: na criança, a parede músculo-aponeurótica é saudável e a tela pode causar fibrose, infertilidade por estenose do ducto deferente e distorção anatômica durante o crescimento corporal.
• –Não injetar esclerosantes: procedimento ineficaz, perigoso e com alto risco de necrose de vasos espermáticos e peritonite.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de conduta cirúrgica e diferenciação com outras afecções da parede abdominal e inguinoescrotais:

• –Hérnia umbilical pediátrica: o discriminador é a evolução clínica — a hérnia umbilical tem fechamento espontâneo em até 80-90% dos casos e pode ser observada até os 4 a 5 anos de idade se pequena e assintomática; a hérnia inguinal não fecha e opera logo ao diagnóstico.
• –Hérnia inguinal no adulto: o discriminador é a técnica cirúrgica — no adulto há fraqueza tecidual e indicação de reforço com tela livre de tensão (Lichtenstein, TAPP/TEP); na criança a cirurgia resume-se à ligadura alta do saco, sem tela.
• –Hidrocele não comunicante: o discriminador é a transiluminação positiva associada à impossibilidade de palpar o polo superior do cisto, com regressão espontânea esperada até o 1º ano de vida.