O que decide a resposta

A questão é conceitual e exige correlacionar a etiologia com o compartimento acometido na investigação de amenorreia. A alternativa correta associa a anovulação crônica e a síndrome dos ovários policísticos (SOP) à disfunção neuroendócrina funcional do eixo hipotálamo-hipófise.

Raciocínio clínico

Na propedêutica das amenorreias, tradicionalmente dividimos as causas em quatro compartimentos ou grupos funcionais: trato de saída/uterovaginal (compartimento I), gonadal/ovariano (compartimento II), hipofisário (compartimento III) e hipotalâmico/central (compartimento IV).

Analisando as correlações:

• –Síndrome de Kallmann e anorexia nervosa cursam com hipogonadismo hipogonadotrófico (causas hipotalâmicas centrais, compartimento IV), e não ovarianas.
• –Hímen imperfurado e septo vaginal transverso são causas anatômicas do trato de saída (compartimento I), gerando criptomenorreia primária, sem relação com hiperprolactinemia.
• –Gravidez e lactação são causas fisiológicas endócrinas, e não anomalias anatômicas do trato excretor.
• –A SOP e os quadros de anovulação crônica representam uma disfunção na pulsatilidade do GnRH e no feedback gonadotrófico do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, validando a alternativa D.

Por que acontece

Na SOP e em estados anovulatórios crônicos, a alteração na frequência de pulsos de GnRH eleva a secreção de LH em relação ao FSH. Isso estimula a produção tecal de androgênios e impede o recrutamento/seleção folicular dominante, perpetuando o ciclo de anovulação e amenorreia/oligomenorreia.

Conduta

A investigação de amenorreia secundária segue o algoritmo clássico (FEBRASGO / Endocrine Society):

1. Excluir causas fisiológicas: beta-hCG urinário ou sérico;

2. Dosar TSH e prolactina;

3. Teste da progesterona (medroxiprogesterona 10 mg/dia por 10 dias): se positivo (sangramento), confirma anovulação com estrogênio presente (ex.: SOP);

4. Se negativo, teste do estrogênio + progesterona: se negativo, confirma causa anatômica (ex.: Asherman); se positivo, dosar FSH e LH para diferenciar falência ovariana (FSH elevado) de causa hipotálamo-hipofisária (FSH baixo ou normal).

Como isso cai nas provas

Amenorreia costuma ser cobrada por meio do passo a passo do algoritmo diagnóstico ou da diferenciação dos compartimentos. As confusões mais comuns envolvem:

• –Síndrome de Asherman vs. Falência Ovariana Prematura: o discriminador é o teste de estrogênio + progesterona (negativo na Asherman por sinéquias uterinas; positivo na falência ovariana, que depois se confirma com FSH > 25-40 UI/L).
• –Síndrome de Turner vs. Síndrome de Kallmann: o discriminador laboratorial é o FSH (elevado no hipogonadismo hipergonadotrófico de Turner; baixo/normal com anosmia no hipogonadismo hipogonadotrófico de Kallmann).