O que decide a resposta

"Uma doença congênita que pode causar obstrução intestinal, hemorragia digestiva, abdome agudo inflamatório ou perfurativo na criança". A combinação de anomalia congênita gastrointestinal com múltiplos mecanismos clínicos — sangramento por mucosa gástrica ectópica, diverticulite (inflamatório/perfurativo) ou intussuscepção / volvo (obstrutivo) — aponta diretamente para o divertículo de Meckel.

Raciocínio clínico

O divertículo de Meckel é um verdadeiro camaleão da cirurgia pediátrica, porque sua apresentação depende do tecido ectópico presente e da anatomia local.

Quando há mucosa gástrica ectópica, a secreção ácida ulcera a mucosa ileal adjacente normal, causando sangramento digestivo baixo indolor (enterorragia). Quando a base do divertículo sofre obstrução, o quadro mimetiza uma apendicite aguda (diverticulite aguda), podendo evoluir com necrose e perfuração.

Além disso, o divertículo pode atuar como ponto de partida (lead point) para uma intussuscepção intestinal ou causar volvo em torno de uma brida remanescente do ducto onfalomesentérico, gerando abdome agudo obstrutivo.

As outras opções não preenchem esses critérios: linfoma de Burkitt é neoplasia adquirida (não congênita); persistência de cloaca é malformação anorretal complexa; e onfalocele é defeito da parede abdominal diagnosticado ao nascimento.

Por que acontece

Ocorre pelo fechamento incompleto do ducto onfalomesentérico (vitelino) na 5ª a 7ª semana de gestação.

A presença de tecido ectópico (gástrico em até 80% dos sintomáticos e pancreático em 15%) gera secreção ácida ou enzimática contra uma mucosa ileal desprotegida, levando a ulceração, sangramento, estenose ou perfuração.

Conduta

No paciente sintomático com sangramento, o exame de escolha é a cintilografia com ⁹⁹ᵐTc-pertecnetato (Meckel scan), que tem alta afinidade pelas células parietais gástricas ectópicas.

O tratamento definitivo é cirúrgico: ressecção diverticular (diverticulectomia) ou enterectomia segmentar com anastomose primária, preferencialmente por via laparoscópica. A enterectomia com margem ileal é obrigatória quando há sangramento ativo (para ressecar a úlcera ileal adjacente) ou base diverticular larga e inflamada.

Em achados incidentais assintomáticos em laparotomias pediátricas, a ressecção é controversa, mas frequentemente recomendada em crianças pequenas ou quando o divertículo apresenta parede espessada/palpável compatível com ectopia.

Como isso cai nas provas

O divertículo de Meckel costuma aparecer de três formas: quadro de enterorragia indolor em menores de 2 anos, "apendicite com apêndice normal" no intraoperatório, ou como causa de intussuscepção em crianças maiores. Costuma se confundir com:

• –Intussuscepção intestinal idiopática: o discriminador é a idade e o ponto de partida — a idiopática ocorre clássica e predominantemente entre 6 meses e 2 anos após hipertrofia linfoide (quadro de dor em cólica e fezes em "geleia de framboesa"), enquanto o Meckel é o principal lead point anatômico em maiores de 2 a 3 anos ou em casos recidivantes.
• –Apendicite aguda: o discriminador é o exame intraoperatório — diante de apêndice cecal normal durante laparoscopia/laparotomia por abdome agudo inflamatório, a inspeção dos últimos 100 cm de íleo terminal é obrigatória para buscar o divertículo de Meckel.
• –Fissura anal: principal causa de sangramento digestivo baixo no lactente, discriminada pela presença de sangue vivo em rajas nas fezes endurecidas e dor à evacuação, enquanto o sangramento do Meckel é volumoso e indolor.