Leia o caso clínico a seguir. Paciente atendida em serviço com situação de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial. Idade gestacional de 15 semanas com glicemia de jejum = 130 mg/dl. Pelos critérios da OPAS, Ministério da Saúde, FEBRASGO e Sociedade Brasileira de Diabetes de 2016, a conduta deve ser a seguinte:
A conduta não farmacológica está correta, mas a classificação está errada: valores ≥ 126 mg/dL configuram diabetes mellitus (pré-gestacional/manifesto), e não DMG (que seria entre 92 e 125 mg/dL).
O teste com 100 g de glicose caiu em desuso pelas diretrizes brasileiras atuais e, além disso, a paciente já tem diagnóstico firmado de DM pela glicemia de jejum de 130 mg/dL, dispensando qualquer sobrecarga oral.
A glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL no início da gravidez fecha diagnóstico de diabetes mellitus prévio (manifesto), e a abordagem inicial consiste em dieta, exercício físico e automonitorização glicêmica.
O TOTG com 75 g de glicose é reservado para gestantes com glicemia de jejum inicial < 92 mg/dL, sendo realizado entre 24 e 28 semanas; não deve ser feito em quem já possui critério diagnóstico fechado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Diabetes mellitus na Gravidez › Rastreamento e Diagnóstico
O que decide a resposta
"Glicemia de jejum = 130 mg/dl" em paciente com 15 semanas de gestação. A conta é direta contra o ponto de corte: o valor está acima do limiar de ≥ 126 mg/dL, o que sela o diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional (overt diabetes / diabetes mellitus manifesto), e não de diabetes gestacional.
Raciocínio clínico
No rastreamento do primeiro trimestre (ou na primeira consulta pré-natal, antes de 24 semanas), a glicemia de jejum divide as pacientes em três faixas bem delimitadas:
- –`< 92 mg/dL`: normal. Segue para TOTG-75g entre 24 e 28 semanas.
- –`92 a 125 mg/dL`: Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).
- –`≥ 126 mg/dL`: Diabetes Mellitus pré-existente (DM manifesto).
Nossa paciente tem 130 mg/dL na 15ª semana. O diagnóstico de Diabetes Mellitus já está estabelecido.
O que elimina as outras alternativas? Não se solicita TOTG-75g (muito menos o teste antigo de 100 g) para quem já preencheu critério diagnóstico definitivo por glicemia de jejum alterada. O passo imediato é iniciar as medidas não farmacológicas: orientação nutricional, atividade física e automonitorização glicêmica.
Por que acontece
Valores de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL no início da gestação refletem uma hiperglicemia prévia à elevação dos hormônios contrainsulínicos placentários (que ocorre a partir do 2º trimestre). Logo, trata-se de um diabetes mellitus preexistente que não havia sido diagnosticado antes da gravidez.
Conduta
Conforme o consenso OPAS/MS/FEBRASGO/SBD:
- –Início imediato de terapia não farmacológica: plano alimentar individualizado, atividade física (se não houver contraindicação obstétrica) e automonitorização da glicemia capilar (4 a 6 vezes ao dia: jejum, pré e pós-prandiais).
- –Se os alvos glicêmicos (jejum `< 95 mg/dL`, 1h pós-prandial `< 140 mg/dL` ou 2h pós-prandial `< 120 mg/dL`) não forem atingidos em até 2 semanas, indica-se insulinoterapia.
O que NÃO fazer: solicitar TOTG (75g ou 100g) para sobrecarregar uma gestante que já tem diagnóstico firmado.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente cobrando a diferenciação entre diabetes gestacional e pré-gestacional com base em valores laboratoriais do 1º trimestre. As principais confusões:
- –DMG vs. DM pré-gestacional: o discriminador é a faixa glicêmica no início do pré-natal — `92 a 125 mg/dL` define DMG; `≥ 126 mg/dL` define DM prévio (overt diabetes).
- –Indicação de TOTG-75g: só deve ser solicitado entre 24-28 semanas se a glicemia de jejum inicial foi `< 92 mg/dL`. Se já deu alterada no início, o TOTG está dispensado.
Para memorizar
- –Glicemia de jejum `< 92 mg/dL` no 1º tri: normal → TOTG-75g entre 24-28 semanas
- –Glicemia de jejum `92 a 125 mg/dL` no 1º tri: Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
- –Glicemia de jejum `≥ 126 mg/dL` (ou glicemia ao acaso `≥ 200 mg/dL`, ou HbA1c `≥ 6,5%`): Diabetes Mellitus pré-gestacional
- –Diagnóstico firmado não faz TOTG: inicia dieta, exercício e automonitorização
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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