O que decide a resposta

"Microscopicamente, contém principalmente células mesenquimais primitivas, juntamente com um pouco de cartilagem, músculo e focos de diferenciação neuroepitelial." A presença de tecidos imaturos derivados de múltiplos folhetos embrionários, com destaque inequívoco para o epitélio neuroectodérmico primitivo/neuroepitelial, define a histopatologia do teratoma imaturo.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma mulher jovem (18 anos) com massa ovariana volumosa (10 cm) de padrão predominantemente sólido. Nessa faixa etária, a principal suspeita etiológica de neoplasia ovariana recai sobre os tumores de células germinativas.

O diagnóstico diferencial histopatológico e laboratorial dos tumores germinativos e do estroma ovariano organiza-se da seguinte forma:

• –Teratoma imaturo: apresenta tecidos derivados dos três folhetos germinativos (ectoderme, mesoderme, endoderme), porém com componentes indiferenciados/embrionários — a quantidade de tecido neuroectodérmico imaturo determina o grau histológico (G1 a G3).
• –Teratoma maduro (cisto dermoide): lesão benigna com tecidos maduros e completamente diferenciados (epitélio escamoso com pelos, glândulas sebáceas, cartilagem, dentes), habitualmente cística.
• –Disgerminoma: tumor sólido formado por células germinativas primitivas uniformes separadas por traves fibrosas ricas em infiltrado linfocitário, com elevação típica de LDH.
• –Tumor do seio endodérmico (tumor do saco vitelino): caracterizado histologicamente pelos corpos de Schiller-Duval (estruturas semelhantes a glomérulos) e secreção acentuada de alfafetoproteína (AFP).
• –Tumor de células da granulosa: neoplasia do cordão sexual-estroma, típica de mulheres na perimenopausa ou pós-menopausa, produtora de estrogênio e caracterizada por corpos de Call-Exner (folículos primordiais símiles).

Por que acontece

Os teratomas originam-se de células germinativas totipotentes que sofreram proliferação clonal. Quando essa diferenciação não atinge a maturação terminal e permanece retida em estágios embrionários primitivos (especialmente do tubo neural), o tumor assume comportamento maligno e invasivo, característico do teratoma imaturo.

Conduta

Conforme as diretrizes da FIGO (2021) e NCCN (2024) para tumores germinativos ovarianos malignos em pacientes jovens com desejo reprodutivo:

• –Cirurgia estadiadora com preservação de fertilidade: ooforectomia unilateral + lavagem peritoneal + omentectomia infracólica + biópsias peritoneais e avaliação linfonodal retroperitoneal (preservando o útero e o ovário contralateral).
• –Tratamento adjuvante: quimioterapia com o esquema BEP (Bleomicina, Etoposídeo e Cisplatina) indicada para teratomas imaturos grau 2 ou 3 (qualquer estágio) ou estadio I grau 1 avançado/recorrente. O estadio IA grau 1 isolado pode ser manejado apenas com vigilância ativa após ressecção cirúrgica completa.

Não realizar biópsia intraoperatória com rotura de cápsula tumoral, pois o derramamento de conteúdo no peritônio eleva o estadiamento cirúrgico de estadio IA para IC.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre os tumores ovarianos em mulheres jovens baseia-se fundamentalmente na histopatologia e nos marcadores tumorais:

• –Teratoma imaturo vs. Teratoma maduro: o imaturo é sólido/maligno com tecido neuroepitelial/embrionário primitivo; o maduro (cisto dermoide) é predominantemente cístico, benigno, com tecidos adultos bem diferenciados.
• –Teratoma imaturo vs. Tumor do saco vitelino (seio endodérmico): o discriminador histológico patognomônico do tumor do saco vitelino são os corpos de Schiller-Duval acompanhados de alfa-fetoproteína (AFP) elevada.
• –Teratoma imaturo vs. Disgerminoma: o discriminador do disgerminoma é a proliferação uniforme de células germinativas com estroma rico em linfócitos e elevação isolada de LDH.