O que decide a resposta

"Volume dos testículos de 5 mL" em Júnior classifica seu desenvolvimento genital como G2 (o limiar para saída de G1 é o volume testicular ≥ 4 mL), enquanto Jaqueline tem "tecido glandular mamário subareolar palpável à direita", o que define broto mamário (M2).

A chave da questão é a cronologia do crescimento: nas meninas, a aceleração da velocidade de crescimento (início do estirão puberal) é um evento precoce que começa em M2 e atinge o pico em M3 (cerca de 8 a 9 cm/ano). Nos meninos, o estirão é tardio, ocorrendo somente em G4 (pico de cerca de 10 cm/ano). Logo, Jaqueline já iniciou a fase de aceleração do crescimento, mas Júnior ainda não.

Raciocínio clínico

Para resolver este caso, precisamos cruzar dois conceitos fundamentais da hebiatria: a classificação de Tanner e a correlação com a curva de velocidade de crescimento.

Primeiro, o estadiamento:

• –Júnior (11 anos): volume testicular de 5 mL (≥ 4 mL indica ativação do eixo gonadal = G2) e ausência de pelos pubianos (P1). Estadiamento: G2P1.
• –Jaqueline (10 anos): broto mamário palpável subareolar unilateral (a assimetria inicial é fisiológica e comum) = M2, sem pelos pubianos = P1. Estadiamento: M2P1.

Segundo, a dinâmica do estirão de crescimento:

• –Meninas: o primeiro sinal clínico de puberdade é a telarca (M2). O estirão puberal feminino inicia-se logo em M2, tem sua velocidade máxima (pico do estirão) em M3 e desacelera até a menarca (que ocorre geralmente em M4, marcando a fase final do crescimento).
• –Meninos: o primeiro sinal é o aumento do volume testicular (≥ 4 mL = G2). O estirão masculino é tardio, ocorrendo em G4 (com pico de velocidade de crescimento). Como Júnior está em G2, ele ainda se encontra no início do desenvolvimento e não iniciou o estirão.

Por que acontece

O estrogênio atua em sinergia com o hormônio do crescimento (GH) e o IGF-1 promovendo o estirão em concentrações relativamente baixas, o que faz as meninas iniciarem o ganho estatural acelerado logo nas fases iniciais da puberdade (M2-M3). Nos meninos, a aceleração máxima do crescimento exige níveis mais elevados de testosterona e sua conversão local em estrogênio, evento que só é atingido em estágios maturacionais avançados (G4).

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) para acompanhamento do adolescente:

• –Realizar avaliação seriada do estadiamento de Tanner e cálculo da velocidade de crescimento (cm/ano) plotada nas curvas de crescimento da OMS a cada 6 meses.
• –Orientar a família e a paciente de que a assimetria no surgimento do broto mamário (telarca unilateral) é uma variação fisiológica e transitória perfeitamente normal no início da puberdade feminina.
• –Não solicitar exames laboratoriais hormonais nem radiografia de idade óssea de rotina para adolescentes com cronologia normal (menina de 10 anos em M2 e menino de 11 anos em G2 estão dentro da faixa etária fisiológica de início puberal: 8–13 anos para meninas e 9–14 anos para meninos).

Como isso cai nas provas

O tema de puberdade costuma aparecer cobrando o marco inicial de cada sexo e a correlação entre os estágios de Tanner e os eventos puberais. As principais confusões são:

• –Estirão feminino vs Estirão masculino: o discriminador é a fase de ocorrência — meninas aceleram no início (M2-M3), enquanto meninos aceleram na fase tardia (G4).
• –Marco puberal masculino vs feminino: o discriminador do primeiro sinal clínico é o volume testicular ≥ 4 mL (G2) para meninos e o broto mamário / telarca (M2) para meninas.
• –Telarca vs Pubarca: telarca depende do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal; a adrenarca/pubarca precoce isolada decorre da maturação da zona reticular da suprarrenal e não constitui puberdade central verdadeira.