O que decide a resposta

A indicação padronizada para início de terapia com inibidores de tirosina-quinase (ITQ) no SUS pelo PCDT exige diagnóstico "confirmado de leucemia mieloide crônica em fase crônica". A confirmação citogenética ou molecular da translocação t(9;22) ou transcrito BCR::ABL1 na fase crônica é o critério de elegibilidade fundamental.

Raciocínio clínico

A leucemia mieloide crônica (LMC) se desenvolve classicamente em três fases: crônica, acelerada e crise blástica.

• –A fase crônica concentra a imensa maioria dos casos pediátricos ao diagnóstico e responde de forma excelente aos ITQs (como imatinibe), que bloqueiam a proliferação clonal desordenada mantendo a doença sob controle molecular.
• –As fases avançadas (acelerada ou blástica) representam escape clonal agressivo e mutacional; embora possam usar ITQs associados a poliquimioterapia, o foco terapêutico definitivo passa a ser o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH).
• –O PCDT do Ministério da Saúde define como critério estrito de inclusão para o protocolo padrão de ITQ em monoterapia a LMC pediátrica confirmada e em fase crônica.

Por que acontece

A LMC é impulsionada pela tirosina-quinase constitutivamente ativa codificada pelo gene de fusão BCR::ABL1. Na fase crônica, a hematopoiese ainda mantém diferenciação celular preservada, tornando as células mieloides altamente dependentes e sensíveis à inibição seletiva dessa via pelos ITQs.

Conduta

Conforme o PCDT de LMC em Crianças e Adolescentes (Ministério da Saúde):

• –Primeira linha: imatinibe por via oral (dose inicial pediátrica: 340 mg/m²/dia, dose máxima diária de 600 mg).
• –Monitorização com mielograma/citogenética e RT-qPCR quantitativo para BCR::ABL1 a cada 3 meses até resposta molecular maior (RMM; BCR::ABL1 ≤ 0,1% na escala internacional).
• –O que NÃO fazer: iniciar ITQ de forma empírica sem confirmação da presença do cromossomo Philadelphia [t(9;22)] ou do transcrito BCR::ABL1, pois leucocitoses acentuadas reacionais (reação leucemoide) ou outras neoplasias mieloproliferativas não respondem a essa droga.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associado à diferenciação entre leucemias crônicas e agudas, além do manejo guiado por diretrizes ministeriais (PCDT).

• –Reação leucemoide: apresenta neutrofilia importante e desvio à esquerda escalonado, mas tem fosfatase alcalina leucocitária (FAL) elevada e ausência de BCR::ABL1 / cromossomo Philadelphia.
• –Leucemia mieloide aguda (LMA): cursa com pancitopenia periférica e presença de ≥ 20% de blastos na medula óssea/sangue periférico, exigindo quimioterapia intensiva de indução imediata, diferindo da fase crônica da LMC.