O que decide a resposta

"Bolhas flácidas e superficiais no tronco, que se rompem facilmente, deixando uma base úmida e eritematosa." Esse quadro clínico define impetigo bolhoso (afirmativa I verdadeira). A etiologia é quase que exclusivamente por Staphylococcus aureus produtor de toxinas esfoliativas, e não Streptococcus pyogenes (afirmativa II falsa). O tratamento de escolha para casos com múltiplas lesões ou acometimento disseminado envolve antibióticos orais contra estafilococo sensível, como cefalosporina de 1ª geração (cefalexina) ou amoxicilina com clavulanato, nunca cefalosporinas de 3ª geração de rotina (afirmativa III falsa). Sequência: V, F, F.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta lesões bolhosas clássicas do impetigo bolhoso.

• –O impetigo não bolhoso (crostoso) forma vesículas que evoluem rapidamente para crostas melicéricas e é causado tanto por S. pyogenes quanto por S. aureus.
• –A síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS) também é mediada pela mesma toxina, mas decorre de disseminação hematogênica a partir de foco distante, gerando eritrodermia difusa dolorosa e sinal de Nikolsky positivo, sem bactérias no fluido da bolha.
• –Varicela e herpes simples apresentam vesículas agrupadas ou em polimorfismo regional sobre base eritematosa, com distribuição e aspecto distintos das bolhas flácidas estafilocócicas.

Por que acontece

O Staphylococcus aureus (linhagens do grupo fágico II) produz as toxinas esfoliativas A e B, que clivam seletivamente a desmogleína-1 no estrato granuloso da epiderme. A quebra dessa adesão intercelular resulta em clivagem subcorneal e formação de bolhas superficiais e muito flácidas, que se rompem com facilidade.

Conduta

Para impetigo bolhoso localizado (poucas lesões): higiene local com remoção suave de crostas e mupirocina tópica 2% 3 vezes ao dia por 5 dias.

Para lesões extensas, múltiplas ou no tronco em pré-escolar (como neste caso): antibioticoterapia oral com cobertura para S. aureus oxacilina-sensível com cefalexina 50 mg/kg/dia dividida em 4 tomadas (ou amoxicilina + clavulanato) por 7 dias (diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e IDSA). Não se deve utilizar cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima), pois têm espectro desnecessariamente ampliado para gram-negativos e selecionam resistência bacteriana.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente cobrando a correlação entre a apresentação clínica (bolhosa vs. crostosa), o agente etiológico principal e o tratamento correto. Principais diferenciais:

• –Impetigo crostoso: lesão clássica com crostas melicéricas ("cor de mel") em face/extremidades; etiologia mista (S. aureus e S. pyogenes).
• –Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (SSSS): manifestação sistêmica da toxina esfoliativa com Nikolsky positivo e acometimento difuso com predomínio em dobras e periorificial, enquanto o impetigo bolhoso é uma infecção localizada onde o próprio conteúdo da bolha contém a bactéria.