O que decide a resposta

A conta da celularidade: "total de células nucleadas: 1440/mm³ (70% neutrófilos)". Fazendo o cálculo: 1440 × 0,70 = 1008 neutrófilos/mm³, valor bem acima do ponto de corte de ≥ 250 polimorfonucleares (PMN)/mm³, o que sela o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE). O início da antibioticoterapia empírica é imediato à contagem celular, sendo um erro grave aguardar o resultado da cultura.

Raciocínio clínico

Nosso paciente cirrótico descompensou com dor abdominal e encefalopatia hepática (Glasgow 14). Em qualquer cirrótico com ascite que interna ou piora clinicamente, a paracentese diagnóstica é mandatória.

• –Afirmativa I (Verdadeira): Neutrófilos ≥ 250/mm³ em líquido ascítico definem PBE (ou peritonite secundária). Como a cultura isolou germe único (Klebsiella pneumoniae) e as proteínas totais são baixas (0,6 g/dL), trata-se classicamente de PBE.
• –Afirmativa II (Verdadeira): As cefalosporinas de 3ª geração (como ceftriaxona ou cefotaxima IV) são a primeira linha empírica tradicional para PBE adquirida na comunidade.
• –Afirmativa III (Falsa): A cultura demora de 48 a 72 horas para positivar e até 40-60% dos casos de PBE têm cultura negativa (ascite neutrocítica). O gatilho para prescrever o antibiótico é puramente a contagem de PMN ≥ 250/mm³.

Por que acontece

Na cirrose com hipertensão portal, ocorrem supercrescimento bacteriano intestinal, aumento da permeabilidade da mucosa e redução da imunidade reticuloendotelial hepática, permitindo a translocação bacteriana por via hematogênica para o líquido ascítico. Como o líquido deste paciente é pobre em proteínas e opsoninas (proteínas totais < 1,5 g/dL), as bactérias proliferam livremente, atraindo neutrófilos.

Conduta

Segundo os consensos da AASLD e EASL:

• –Ceftriaxona 2 g IV/dia (ou Cefotaxima 2 g IV a cada 8h) por 5 dias.
• –Albumina humana a 20% associada para prevenir a síndrome hepatorrenal e mortalidade: 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnóstico e 1,0 g/kg no D3.
• –O que NÃO fazer: aguardar cultura para iniciar antibiótico (atraso aumenta mortalidade em 10% a cada hora) e esquecer de indicar profilaxia secundária após o término do tratamento (ex.: norfloxacino ou sulfametoxazol-trimetoprima diários).

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente em questões de conduta e diferenciação do líquido ascítico. As principais confusões são:

• –Peritonite Bacteriana Secundária (perfuração de víscera): discriminada pelos critérios de Runyon (presença de pelo menos 2: glicose < 50 mg/dL, proteína total > 1 g/dL, LDH acima do limite sérico) ou cultura polimicrobiana. Na PBE, a cultura é monomicrobiana e a proteína é baixa.
• –Bacteriascite: cultura positiva com PMN < 250/mm³ (trata apenas se sintomático; se assintomático, repete paracentese).