O que decide a resposta

"Hemiparesia braquiofacial à direita, de início súbito, além de disartria há 1h30 da admissão" associada a "ritmo cardíaco irregular em 2 tempos, frequência cardíaca: 125 bpm". O quadro clínico define um AVC isquêmico agudo, cujos dois mecanismos fisiopatológicos mais prevalentes na classificação etiológica (TOAST) são a cardioembolia (sugerida aqui pela provável fibrilação atrial) e a aterotrombose de grandes artérias (favorecida por HAS e DM mal controlados).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta déficit neurológico focal súbito dentro da janela terapêutica de reperfusão (delta T de 1h30min, bem dentro do limite de 4,5 horas para trombólise endovenosa).

• –O diagnóstico diferencial inicial obrigatório é afastar hipoglicemia (medição imediata de glicemia capilar) e AVC hemorrágico, o que exige neuroimagem imediata.
• –A neuroimagem de escolha na admissão é a TC de crânio SEM contraste, cujo papel primordial na fase hiperaguda é afastar sangramento intraparenquimatoso para liberar a trombólise. O contraste iodado não é administrado na TC inicial simples porque pode falsear extravasamento ou artefatos que mimetizam ou mascaram hemorragia.
• –O trombolítico de escolha tradicional, a alteplase (rtPA), tem dose padronizada de 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg), e não 0,5 mg/kg.

Por que acontece

A interrupção focal do fluxo sanguíneo cerebral decorre principalmente da oclusão vascular por êmbolo de origem cardíaca (gerado por estase no apêndice atrial na fibrilação atrial) ou por trombose in situ sobre placa aterosclerótica ulcerada em grandes artérias (como carótida interna ou cerebral média).

Conduta

Conforme as diretrizes da AHA/ASA 2019 e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV):

• –TC de crânio sem contraste imediatamente (porta-tomografia ≤ 20 min).
• –Glicemia capilar imediata: corrigir apenas se < 60 mg/dL; não fazer glicose empírica.
• –Se TC sem hemorragia e PA mantida < 185 × 110 mmHg, iniciar Alteplase 0,9 mg/kg IV (10% em bolus em 1 min e 90% em infusão contínua em 60 min, dose máxima de 90 mg) ou Tenecteplase dose única (0,25 mg/kg).
• –O que NÃO fazer: infundir glicose sem hipoglicemia documentada, prescrever ácido acetilsalicílico ou anticoagulação plena nas primeiras 24 horas pós-trombólise, ou retardar a imagem inicial para aplicar contraste venoso.

Como isso cai nas provas

• –AVC Isquêmico vs. AVC Hemorrágico: o discriminador absoluto é a TC de crânio sem contraste, pois a clínica pode ser idêntica na fase hiperaguda.
• –Manejo pressórico no AVCI: se for trombolisar, o limiar é PA < 185 × 110 mmHg pré-trombólise e < 180 × 105 mmHg pós; se NÃO for candidato a trombólise, só se trata a PA se ≥ 220 × 120 mmHg.
• –Dosagem de trombolítico: alteplase sempre em 0,9 mg/kg (10% bolus + 90% bomba em 1h; teto de 90 mg).