O que decide a resposta

"Estômago: Úlcera gástrica na localização de corpo gástrico, com sangramento ativo em jato." A visualização direta da úlcera sangrando no estômago confirma a doença ulcerosa péptica como a causa e define hemorragia digestiva alta (lesão acima do ligamento de Treitz). Com isso, I e II são verdadeiras e III é falsa.

Raciocínio clínico

Hematêmese é a eliminação de sangue vivo ou em borra de café pela boca e decorre de sangramento localizado proximalmente ao ângulo de Treitz (flexura duodenojejunal). A melena (fezes enegrecidas, pastosas e fétidas) resulta da digestão e oxidação da hemoglobina pelas bactérias intestinais, sendo também manifestação típica de sangramento alto.

A presença de varizes esofágicas sem estigmas de sangramento recente era um potencial fator de confusão na endoscopia. No entanto, a identificação de uma úlcera em corpo gástrico com sangramento ativo em jato (Forrest Ia) sela o diagnóstico etiológico: sangramento não varicoso por úlcera péptica (reforçado pela história de artrite reumatoide, com provável uso crônico de anti-inflamatórios).

Portanto: afirmativa I correta (sangramento gástrico = alto); afirmativa II correta (hematêmese e melena apontam para fonte proximal ao Treitz); afirmativa III incorreta (a doença ulcerosa não apenas não pode ser descartada, como foi confirmada).

Por que acontece

A hematêmese ocorre quando o volume de sangue no estômago desencadeia o reflexo do vômito antes de passar ao piloro. A melena exige um tempo de trânsito intestinal suficiente (pelo menos 14 horas) para que as bactérias do cólon convertam o grupo heme em hematina e outros derivados oxidados, dando a cor negra e o odor característico às fezes.

Conduta

Para úlcera péptica com sangramento ativo em jato (Forrest Ia), a diretriz de hemorragia digestiva alta da SBED/ASGE indica terapia endoscópica combinada: injeção de adrenalina (1:10.000 ou 1:20.000) associada a um método térmico (eletrocoagulação multipolar) ou mecânico (hemoclipes).

O tratamento medicamentoso envolve inibidor de bomba de prótons venoso em dose alta (como omeprazol 80 mg em bólus, seguido de 8 mg/h em infusão contínua ou 40-80 mg IV de 12/12 h por 72 horas).

Não realizar monoterapia com adrenalina, pois ela apenas promove hemostasia temporária por vasoconstrição local e tamponamento mecânico, apresentando alta taxa de ressangramento se usada isoladamente.

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia digestiva varicosa vs. não varicosa: na presença concomitante de varizes esofágicas e úlcera péptica, o que define a fonte é a presença de estigmas de sangramento ativo ou recente (coágulo aderido, mancha vermelha sobre a variz ou jato/babação na úlcera).
• –Hemorragia digestiva alta vs. hemorragia digestiva baixa: o marco anatômico absoluto que as separa é o ângulo de Treitz (flexura duodenojejunal). Enterorragia volumosa com instabilidade hemodinâmica pode ser HDA maciça, exigindo EDA antes da colonoscopia.