O que decide a resposta

"Recentemente voltou de uma viagem à Amazônia [...] diagnosticado com malária." No Brasil, a distribuição epidemiológica define a espécie mais provável: o Plasmodium vivax é responsável por cerca de 80% a 85% de todos os casos autóctones notificados na bacia amazônica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o paroxismo malárico clássico (calafrios, pico febril e sudorese profusa com alívio transitório) associado ao antecedente epidemiológico de viagem para a região amazônica (área endêmica).

No Brasil, a malária é causada predominantemente por duas espécies:

• –Plasmodium vivax: espécie amplamente predominante no país (> 80% dos casos).
• –Plasmodium falciparum: segunda mais comum (~15% a 20%), associada a maior risco de formas graves e hiperparasitemia.
• –Plasmodium malariae: rara (< 1% dos casos).
• –Plasmodium ovale: restrita quase exclusivamente à África Subsaariana, não ocorrendo de forma autóctone no Brasil.

Como a questão pede a espécie mais provável em um viajante vindo da Amazônia, a resposta é Plasmodium vivax.

Por que acontece

A febre paroxística ocorre pela lise sincronizada de hemácias ao final do ciclo eritrocítico (esquizogonia sanguínea), que libera merozoítos, toxinas e hemozoína na circulação, estimulando macrófagos a liberar grandes quantidades de TNF-α e IL-1. No P. vivax, esse ciclo dura tipicamente 48 horas, gerando a clássica "febre terçã".

Conduta

Segundo o Ministério da Saúde (2020), o tratamento de primeira linha para malária não grave por P. vivax em adultos não gestantes é:

• –Cloroquina (dose total de 25 mg/kg dividida em 3 dias: 10 mg/kg no D1, 7,5 mg/kg no D2 e 7,5 mg/kg no D3) para eliminar as formas eritrocíticas.
• –Associada à Primaquina (0,5 mg/kg/dia por 7 dias, ou 0,25 mg/kg/dia por 14 dias) para erradicar os hipnozoítos hepáticos e prevenir recidivas.

O que NÃO fazer: nunca usar primaquina em gestantes e menores de 6 meses (risco de hemólise fetal/neonatal grave), nem prescrever primaquina sem cautela em indivíduos com deficiência conhecida de G6PD.

Como isso cai nas provas

O tema malária costuma ser cobrado sob a forma de dados epidemiológicos básicos ou escolha do esquema terapêutico conforme a espécie:

• –Plasmodium vivax vs. Plasmodium falciparum: o discriminador é a gravidade e o esquema terapêutico. O P. falciparum não forma hipnozoítos (não exige primaquina por 7-14 dias para cura radical) e seu tratamento de escolha no Brasil é baseado em combinações com derivados de artemisinina (ACT: arteméter + lumefantrina ou artesunato + mefloquina), enquanto o P. vivax é tratado com cloroquina + primaquina.
• –Plasmodium vivax vs. Plasmodium ovale: o discriminador geográfico é evidente — P. vivax é o causador da febre terçã benigna no Brasil/Américas, enquanto o P. ovale é típico da África Subsaariana e não circula no Brasil.