Paciente, sexo feminino, 45 anos, imunocomprometida, apresenta prurido vulvar, dispareunia e corrimento vaginal branco, com relato de cinco episódios semelhantes no último ano. O tratamento mais adequado para esta paciente é:
A nistatina tópica por 14 dias é uma opção para o tratamento de episódios esporádicos e não complicados, mas é insuficiente para o controle e prevenção de recidivas na candidíase recorrente.
O miconazol creme a 2% por 7 dias trata adequadamente a fase aguda não complicada, mas não oferece a terapia de manutenção necessária para evitar novas recidivas em paciente com 5 episódios no ano.
O fluconazol 150 mg em dose única é o padrão-ouro para candidíase vulvovaginal não complicada, porém apresenta alta taxa de falha terapêutica e recidiva imediata quando usado isoladamente na forma recorrente.
Por se tratar de candidíase recorrente (≥ 4 episódios/ano) em paciente imunocomprometida, a conduta indicada é o esquema estendido com fluconazol oral: fase de indução (3 doses) seguida de fase de manutenção semanal por 6 meses.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Candidíase Vulvovaginal
O que decide a resposta
"Cinco episódios semelhantes no último ano" e paciente "imunocomprometida". O critério de ≥ 4 episódios em 12 meses fecha o diagnóstico de candidíase vulvovaginal recorrente (CVVR), classificada como infecção complicada. Em quadros recorrentes ou em imunossuprimidos, o tratamento de dose única ou esquemas tópicos habituais falham, sendo mandatório o esquema oral prolongado (indução seguida de manutenção).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem o quadro clássico de candidíase (prurido vulvar, dispareunia e corrimento branco em grumos), mas com dois marcadores de gravidade/complicação: imunossupressão e recorrência (5 episódios/ano contra o limiar de ≥ 4).
Se fosse um episódio isolado e não complicado, fluconazol 150 mg em dose única oral ou antifúngico tópico por 7 a 14 dias seriam suficientes. No entanto, na vigência de recorrência ou imunossupressão, esquemas curtos eliminam apenas a fase aguda e apresentam recidiva em mais de 50% dos casos. A indicação precisa é erradicar e suprimir o fungo com terapia estendida.
Por que acontece
A imunossupressão compromete a resposta imune celular local mediada por linfócitos T e citocinas, permitindo que a Candida albicans recolonize o epitélio vaginal a partir de reservatórios residuais. O esquema prolongado mantém a pressão antifúngica por tempo suficiente para restaurar o equilíbrio do microbioma local e evitar novas crises.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2020) e do CDC (2021), o tratamento da candidíase vulvovaginal recorrente é dividido em duas fases:
- –Indução: Fluconazol 150 mg por via oral a cada 72 horas, totalizando 3 doses (D1, D4 e D7).
- –Manutenção: Fluconazol 150 mg por via oral, 1 vez por semana, durante 6 meses.
O que NÃO fazer: prescrever esquemas tópicos convencionais ou dose única isolada, pois são ineficazes para sustentação da remissão na forma recorrente.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer em perguntas diretas de conduta diferenciando o caso esporádico do caso recorrente/complicado.
- –Candidíase esporádica vs Candidíase recorrente: o discriminador é a frequência de ≥ 4 episódios em 12 meses (dose única no esporádico vs indução + manutenção por 6 meses no recorrente).
- –Candidíase vs Vaginose bacteriana: o discriminador é o pH vaginal < 4,5 e presença de hifas/esporos na candidíase, contra pH > 4,5, teste das aminas positivo (Whiff test) e clue cells na vaginose.
- –Candidíase vs Tricomoníase: o discriminador é o colo em framboesa e corrimento amarelo-esverdeado com protozoários móveis na tricomoníase, contra o corrimento branco grumoso ("nata de leite") e prurido intenso na candidíase.
Para memorizar
- –Candidíase recorrente = ≥ 4 episódios em 1 ano
- –Candidíase complicada = recorrente, grave, gestante, imunossuprimida ou por espécie não-albicans
- –Tratamento não complicado: fluconazol 150 mg dose única oral OU tópico por 7-14 dias
- –Tratamento recorrente: fluconazol oral prolongado (3 doses na indução + dose semanal por 6 meses)
- –pH vaginal na candidíase permanece normal/ácido (pH < 4,5)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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