O que decide a resposta

"Sangramento Uterino Anormal (SUA) causado por miomas submucosos". A localização submucosa (FIGO 0, 1 e 2) projeta a lesão para o interior da cavidade endometrial, tornando a via histeroscópica a abordagem cirúrgica de primeira linha para ressecção conservadora.

Raciocínio clínico

O mioma submucoso é o tipo que mais causa sangramento uterino anormal, mesmo em dimensões reduzidas, porque altera a contratilidade miometrial e distorce a superfície vascular do endométrio.

• –Acesso cirúrgico: lesões intracavitárias são abordadas por via transcervical direta. A ressecção com ressectoscópio histeroscópico trata o sangramento sem necessidade de incisão na parede abdominal ou abertura do miométrio externo.
• –Laparotomia ou laparoscopia são reservadas para miomas intramurais e subserosos (FIGO 3 a 7).
• –Histerectomia seria uma opção definitiva para pacientes com prole constituída e sintomas refratários ou múltiplos miomas volumosos, mas não é a abordagem cirúrgica conservadora de primeira escolha para a lesão submucosa isolada.
• –Embolização de artérias uterinas é um procedimento intervencionista (não cirúrgico padrão para submucosos puros, onde há risco de eliminação tecidual e infecção intracavitária).

Por que acontece

O mioma submucoso desenvolve-se sob a camada basal do endométrio e cresce em direção à luz uterina. O acesso pelo canal cervical com distensão da cavidade permite corte e coagulação direta sob visão óptica, preservando o miométrio são e a arquitetura uterina.

Conduta

A miomectomia histeroscópica é a conduta de escolha (FEBRASGO e ACOG) para miomas submucosos sintomáticos, idealmente para lesões FIGO 0 e 1, ou FIGO 2 com margem de segurança miometrial ≥ 5 mm e diâmetro ≤ 4-5 cm.

• –O que NÃO fazer: histerotomia por laparotomia para mioma submucoso puro, pois aumenta a morbidade cirúrgica, o tempo de internação e o risco de aderências pélvicas sem necessidade.

Como isso cai nas provas

• –Mioma submucoso vs. Mioma intramural/subseroso: o discriminador da via cirúrgica é a localização. Submucoso vai para histeroscopia; intramural e subseroso vão para laparoscopia ou laparotomia.
• –Mioma submucoso vs. Pólipo endometrial: ambos causam SUA intracavitário e são ressecados por histeroscopia; o discriminador visual é a consistência firme e esbranquiçada com vascularização em rede do mioma, contra o aspecto glandular, friável e com pedículo vascular único do pólipo.